Beam Fogászati Diagnosztikai Központ, Ecto Derma Polyklinika Budapest Dr. GáspárLajos Többféle szempontot kell figyelembe vennünk, amikor a szövettani vizsgálatok kérdésérôl beszélünk. A különbözô szövetek eltávolítására vonatkozóan ismert az általános szabály: miszerint minden, emberi szervezetbôl eltávolított anyag szövettani feldolgozása szükséges. Ez nem lehet teljes egészében szó szerint igaz a mindennapi életben, mert nyilvánvalóan szükségtelen lenne például az eltávolított fogak hisztológiai feldolgozása vagy a karieses anyag, a foggranulomák mikroszkópos elemzése. A mindennapos fogorvosi gyakorlat egyik kérdésére is – ki, hol és hogyan végezhet sebészeti jellegû beavatkozásokat – nehéz pontos és mindenre kiterjedô választ adni, hiszen a sztomatológia legtöbb tevékenysége – még ha legtöbbször csak a fog belsejében is zajlik – operatív jellegû. Még az sem egyértelmû, hogy mely esetekben beszélünk egyáltalán sebészi jellegû ténykedésrôl. Csak a legegyszerûbb példát említve: egy fog eltávolítása kapcsán egyszerû fogorvosi ténykedésrôl vagy szájsebészeti esetrôl van-e szó? Hol a határ? A fogorvosi diagnosztikai vizsgálatok között a szövettani vizsgálatok kérdése kapcsán ezeknél nagyobb jelentôségû és esetenként további következményekkel is járó kérdésekkel találkozunk. A szájüreg, arc, állcsontok szakterületén gyakoriságuk miatt elsôsorban a lágyrészek elváltozásainak szövettani vizsgálatáról kell beszélnünk. Arra koncentrálunk, mely típusú elváltozások esetén, milyen beavatkozásokat végezzen célszerûen a fogorvos, az ambuláns szájsebészeti rendelés, illetve melyek igényelnek speciális hátteret és felkészültséget. Különös súllyal merül ez fel akkor, amikor valamilyen patológiás anyag eltávolítása történik, és felmerül a szövettani vizsgálat lehetôsége, célszerûsége, szükségessége. Bármilyen patológiásnak látszó szövet eltávolítását csak olyan szakember végezze, akinek megvan az elméleti felkészültsége, a gyakorlata, továbbá megfelelô személyi és tárgyi feltételekkel rendelkezik az esetek felismeréséhez, illetve kezeléséhez, és az esetlegesen fellépô szövôdmények megfelelô ellátását el tudja végezni. Olyan intézményben történjék a beavatkozás, ahol egy helyen lehetôség van a beteg megfelelô kivizsgálására, mûtétjére és követésére. A szájüregi mûtétek kapcsán a mûtéti indikáció felállítása és az onkológiai alapelvek betartása ugyanolyan fontos, mint az egyéb mûtétek esetén. Alapvetôen minden szájnyálkahártya vagy bôrelváltozás technikailag eltávolítható, a kérdés csak az, hogy milyen módon. Legelôször a diagnózisnak kell pontosnak lennie, mert csak így tudja eldönteni a vizsgáló orvos, operatôr, hogy egy elváltozás kezelése egyáltalán a szakmai kompetenciájába tartozik-e? Minden kérdéses esetben csak a diagnózis pontosítása, a specialistával történô konzultáció lehet a helyes eljárás. Nem szabad elfelejteni, hogy a nyálkahártyáról, bôrrôl történô szövetek eltávolítása rendkívül nagy felelôsséget igénylô eljárás, és még a nagyon egyszerûnek látszó esetek is magukban hordozhatnak veszélyforrásokat. Például körültekintônek kell lennünk a nyálkahártya egyszerû papillomáinak eltávolítása esetén, mert a vírus partikulumok szétszóródása nemcsak az elváltozás helyén, hanem a környéken is újabb kinövéseket okozhat. Ugyancsak figyelmet igényelnek az állcsontcysták, a keratocystáktól való elkülönítés, a recidiva és az esetleges malignizáció nagyobb rizikója miatt. Az epulisok eltávolítása komoly vérzéssel járhat, igen magas a recidiva veszélye. Gyakran távolítjuk el az arc bôrérôl a fibroma pendulumokat, vagyis WHO szerinti nevükön cutan fibrosus polypokat. Figyelni kell arra, hogy ezekben nagyon gyakran naevussejt fészkek vannak, ezért a nyél átvágásánál ügyelni kell arra, hogy épben történjen az excisio. Itt kell kitérni arra is, hogy a hajas fejbôrön, arcon, nyakon látható, elôemelkedô, tömött, sima felszínû, normális bôrszínû növedékek, melyeket általában fibroma klinikai diagnózissal szoktunk szövettani vizsgálatra küldeni, valójában naevussejtes naevusok, vagyis naevus pigmentosusok, csak a sejtekben nincs vagy nagyon kevés a pigment. Ezért csak maradéktalan excisiójuk fogadható el. A fenti mindennapos példák arra intenek, hogy nem célszerû a rutinfogorvosi praxis keretében szövettani konzekvenciával járó beavatkozásokat végezni, az ilyen eseteket megfelelô személyi és technikai felkészültségû szájsebészeti rendelôbe kell irányítani. A szövettani mintavétel szükségessége nem függ a végzendô mûtét eszközétôl, így attól sem, hogy a beavatkozást lézerrel, szikével vagy más eszközzel végezzük-e. Alapvetôen az elváltozás jellege szabja meg, mikor, milyen területrôl, milyen módszerrel, milyen mélységben, hány darab szövettani mintát szükséges venni. A sebészeti beavatkozások esetén – mint azt említettük – az emberi szervezetbôl eltávolításra kerülô anyagok hisztológiai feldolgozása általánosságban szükséges. Minden olyan elváltozás mûtéte esetén, ahol a malignitás legkisebb gyanúja felmerül, csak a megfelelô személyi, tárgyi, intézeti feltételek esetén szabad beavatkozást, mintavételt, kimetszést végezni. A hisztopatológiai diagnózis céljából különösen fontos a megfelelô anyagminta, illetve minták vétele, és az eltávolított mûtéti preparátum feldolgozása. Érvényes a sztomatológiai mûtétek esetére is, hogy elôtte a patológiás szövetekbôl az ép és kóros határán lévô területekbôl szükséges a mintát venni, ugyanúgy, mint más esetekben. Nem homogén vagy több régiót érintô elváltozásból több mintát kell venni, azok pontos lokalizációs megjelölésével. Klinikailag malignusnak ítélhetô tumorok esetében csak a teljes onkológiai eszköztárral rendelkezô szakintézetben – ahol a komplett onkoterápia rendelkezésre áll – indokolt a szövettani minta vétele is. A mûtét elôtt szükség van a hisztopatológiai diagnózisra, de ez nem lehet indok arra, hogy ismeretlen elváltozásból kimetszést végezzen fogorvos és csak akkor küldje a beteget onkológiai szakellátásra, ha malignus a szövettani lelet. Sokszor az elsô mintavétel alapvetôen meghatározhatja a mûtét esélyeit, esetleg a beteg életkilátásait is (pl. melanomák). A mûtét során eltávolított preparátum feldolgozása értelemszerûen szükséges és lényegében nem tér el a különbözô sebészi eszközökkel végzett mûtétektôl. Ez alól csak különleges esetek kivételek, mint amilyenek pl. egyes agytumorok, ahol nincs mód elôzetes szövetminta vételére. Malignusnak látszó vagy súlyos precancerosis jeleit mutató, illetve ismeretlen természetû tumorból a szövettani mintavétel feltétlenül abban az intézményben történjen, ahol adottak a mûtéti beavat- kozás valamint a késôbbiekben szükséges esetleges további kezelések (mûtétek, sugárkezelés, kemoterápia, rekonstrukció stb.) személyi, tárgyi, szakmai feltételei. A klinika kép alapján rákmegelôzô állapotnak ítélhetô elváltozások esetén a mûtét elôtt a hisztológiai diagnózis felállítása érdekében próbaexcisió vétele szükséges. Ezután, akár kimetszéssel történik szikével a mûtét, akár elektrokauterrel vagy lézerrel végzik, a kimetszett szövetek feldolgozása csak minimális különbséget jelent, lényegében nem tér el a különbözô eszközök esetében. Lézerrel végzett vaporizáció vagy kimetszés és vaporizáció esetében az elpárologtatott területbôl nem marad szövetminta. Ilyen esetekben kiemelt fontosságú a klinikai kép alapján vett preoperatív biopszia, illetve szükség esetén mûtét közben akár több intraoperatív biopszia vétele. Tehát, ha a mûtét módszerének a lézerrel végzett vaporizációt választják, ez nem jelenti azt, hogy nem nyerhetô szövettani diagnózis. Akár lézerrel is vehetô a szövetminta. Elôrehaladott rákmegelôzô állapot mûtétét olyan intézményben végezzék (akár lézerrel, akár más eszközzel), ahol felkészültek esetlegesen malignus szövettani eredmény esetén is a további korrekt onkoterápiára. Klinikailag nagy biztonsággal jóindulatúnak ítélhetô elváltozások eltávolítása után a kimetszett szövetek feldolgozásának lehetôsége általában szükségtelenné teheti a preoperatív biopsziát pl. fibroma, papilloma, epulis, hyperplasiák stb. esetén. Ezekben az esetekben ha a klinikai kép ezt megerôsíti, elegendô a mûtéti preparátum utólagos feldolgozása. Malignusnak ítélhetô festékes daganatok esetében a szövettani vizsgálatra éppúgy mint a mûtétre különleges szabályok érvényesek, így azt csak erre felkészült intézményben szabad végezni. A naevusok és a melanoma malignum külön kiemelten fontos téma. Ennek részletesebb tárgyalása egyrészt azért nagyon fontos, mert a melanoma gyakorisága exponenciálisan növekszik, és minél elôbbi felismerése és kezelése sorsdöntô, másrészt viszont a melanomától való félelem miatt talán több anyajegy kerül eltávolításra, mint az valóban indokolt lenne. A harmadik szempont pedig az, hogy ha festenyzett elváltozást akárcsak kozmetikai ok miatt kezelünk, akkor is tisztában kell lennünk az elváltozásban lévô szöveti eltérésekrôl ahhoz, hogy a megfelelô eltávolítási technikát tudjuk választani. Ne feledjük: melanoma elôfordul a szájnyálkahártyán is. Klinikai képe alapján nem besorolható vagy gyorsan növekvô elváltozások esetén a szövettani mintavétel mûtét elôtt elengedhetetlen, de csak az arra felkészült intézményben. Lézerrel végzett kimetszés esetén a lézerkéssel végzett kimetszéssel nyert szövetek hisztológiai feldolgozásra és diagnózis nyerésére alkalmasak. A szövettani értékelhetôség feltétele, hogy a szövetek hôkárosodása, mérete alapján diagnózis felállítására megfelelô legyen. Mely esetekben lehetséges eltekinteni mûtétek során a szövettani mintavételtôl? – Egyes veleszületett elváltozások, melyek klinikai képük alapján nagy biztonsággal diagnosztizálhatók, mint pl. a naevus flammeus. – Olyan, klinikai képük alapján más területekkel azonosnak ítélhetô, más területrôl vett, elôzetesen szövettanilag már diagnosztizált elváltozások, melyek malignitása klinikailag nem valószínûsíthetô. – Egyes fejlôdési rendellenességnek tekinthetô, klinikai képükben jellegzetes elváltozások, mint egyes vascularis növedékek, pl. póknaevusok, teleangiectasiák, egyes haemangiomák. – Egyes plasztikai jellegû mûtétek, ahol lényegében nem patológiás szövetek eltávolítása történik, pl. ajakfék átmetszése, gingivectomia. A szövetmintavétel módszerei: Inciziós biopszia – a vizsgálandó terület egy részének kimetszése. Exciziós biopszia – a beteg terület teljes kimetszése. Intraoperatív biopszia – mûtét közbeni feltárás során végzett mintavétel. A kimetszés és az anyagküldés szabályai: – Kis kiterjedésû elváltozás esetén a metszés határait úgy kell megszabni, hogy az biztonsági zónát is tartalmazva az épben haladjon. – Nagyobb kiterjedésû elváltozásból a tipikus illetve legsúlyosabb részeket úgy kell eltávolítani, hogy tartalmazzák az ép és kóros határát is. – A kimetszés megfelelô vastagságú legyen a felszíni és alatta lévô rétegeket egybefüggôen tartalmazza. – Egy elváltozás több szövetmintája egy laborba kerüljön megfelelô jelölésekkel ellátva. – Az anyagmintát kimetszést követôen azonnal 4-10 százalékos formalinba kell helyezni, úgy, hogy a folyadék legalább hússzorosa legyen az anyagminta térfogatának. – Széles szájú üveget használjunk, egy üvegbe egy anyagot helyezzünk. – A beküldött anyaghoz kísérôlapot kell mellékelni, amelynek a következôket kell tartalmaznia: a beteg neve, születési dátuma, lakcíme, az operáló orvos neve, orvosi pecsét száma, munkahely neve, címe, klinikai adatok, klinikai diagnózis, anyagvétel helye, módja, a vizsgálat célja. A rutin mikrotechnika rövid ismertetése. A szövettani vizsgálatra az anyagot kellôképpen elô kell készíteni, a legtöbb anyag vastagságánál fogva nem átlátszó, belseje nem vizsgálható. Az egyes szöveti elemek fénytörése alig különbözik egymástól, de másképpen kötnek egyes festékeket. Így megfelelô festés esetén eltérô színük miatt jól vizsgálhatók. Az általánosan használt szövettani technika nem élô, hanem elölt szöveteken végzett vizsgálatra épül. – Fixálás során 4-10 százalékos vizes formalinnal történik a fehérjék kicsapása, ami megakadályozza a minta bomlását. – Kimosáskor folyóvíz segítségével eltávolítjuk a fixálót. – Víztelenítés során 50-60-70-80-90 százalékos alkoholsorba helyezve a mintát, eltávolítjuk a víztartalmat, majd absolut alkoholba kerül. – Beágyazáskor jól metszhetô, vékonyan szeletelhetô anyagba ágyazzuk az anyagot. Általánosságban a paraffint használjuk. Xylollal átitatva a mintát melegen kerül xylolparaffinba, majd paraffin-xylolba. Lehûtés után megszilárduló paraffinblokkba zárt mintát kapunk, mely már fakockákra ragasztható. – Metszés során mikrotom segítségével általában 7 mikron vastag metszeteket készítünk, ezek tárgylemezre kerülnek. – Rutinfestés során a tárgylemez xylolba kerül a paraffin kioldása céljából, majd leszálló alkoholsoron halad keresztül, végül desztillált vízben már nem tartalmaz xylolt, így a vizes alapú festékek be tudnak hatolni a szövetminta anyagába. Legtöbbször haematoxylin-eosin festéket alkalmazunk. A haematoxylin a sejtmagokat kékre festi, a többi területet az ezután alkalmazott eosin piros színûre. – Festés után ismét víztelenítés, majd olajjal kezelés, végül fedôlemezzel lefedés történik. Az onkológiai szempontok érvényesülése döntô jelentôségû, a rendelkezésünkre álló eszközök jelentôsen segít-hetik beavatkozásunk sikerességét és eredményességét, de nem meghatározó jelentôségûek. Így ebben a kérdéskörben a lézert elsôsorban sebészi eszköznek kell tekintenünk. Itt is ki kell mondanunk, hogy a lézertechnika sem alkalmas a hiányzó szakmai ismeretek pótlására. Az onkológiai sebészetben különösen igaz, hogy a beteg sorsa az orvos kezében van, csak az onkológiai szempontok alapján hozott döntés lehet helyes. A szájüregben elôforduló patológiás elváltozásokról klinikai vizsgálattal nem mindig lehet megállapítani azok természetét, ezért gyakran szükséges a szövettani vizsgálat. Minden olyan szövettöbblet vagy fekély esetén, mely a szokásos kezelés hatására két-három hét alatt nem gyógyul, megfelelô felkészültséget biztosító szakrendelésen, intézetben végzett szövettani vizsgálat szükséges. |
Szövettani vizsgálat |
    |
