Gyógyszerek alkalmazása a szájsebészeti műtétek soránAz antibiotikus kezelés profilaxisban és gyulladások eseténDr Gáspár Lajos, Dr Gyulai Gaál SzabolcsSzabó József Fogászati Társaság, Ecto Derma Polyklinika, 1085. Budapest József krt 37. www.ectoderma.hu Az implantátumok behelyezése, csontpótlóanyagok alkalmazása, membránokkal végzett műveletek során, különböző szájsebészeti műtétek végzése esetén rendszeresen szükséges a szervezet nyitottá tett csontfelületének védelme érdekében antibiotikus kezelés mérlegelése. Az egészséges szájüregben természetes egyensúly áll fenn, a jelen levő mikroorganizmusok, a szájüregi flóra és a szervezet között és ez a kórokozók invázióját megakadályozza. Ebben fontos szerepe van a nyálkahártya jó vér és nyirokkeringésének és a nyál protektiv anyagainak. Az egyensúly megváltozását okozzák a védekezõ mechanizmusok gyengülése (általános okok) és a szájflóra összetételének megváltozása (helyi - szájüregi okok). Az egyensúly megváltozása esetén a szájnyálkahártya barrier funkciója gyengül, gyulladásos jelenségek lépnek fel. A gyulladások a szervezet védekezõ reakcióját és az azt reprezentáló kísérő jelenségeket váltják ki (ödéma, fájdalom, láz, elesettség stb.), mely végül a klinikai tünetek alapján diagnosztizálható. A kezelési lehetõségek között alapvetõ a kórok megszüntetése ( pld. gangrénás fog extractiója ), de a gyógyszeres kezelés is: fontos lehet a kórokozók számának csökkentése, a védekező mechanizmusok erősítése. A kórokozók számának csökkentési lehetõségeiben fontos az antiszeptikus hatású szerek és az antibiotikumok jelentõsége. A fogászat szájsebészet területén a gyulladásos kórképek a mindennapos gyakorlatban sűrűn jelentkeznek és ugyancsak nő a jelentõsége a profilaktikus célból adott gyulladáscsőkkentõ szereknek részben a szív- érrendszeri, immunológiai és egyéb rizikópáciensek számára, részben pedig egy a műtéti eljárások sikerességét elősegítő és a gyulladások elõfordulását csökkentő hatás miatt, olyan esetekben mint az arcüreg zárása, az implantáció stb. A stomatológiai betegek antibiotikus kezelésérõl eltérõ vélemények ismertek, ebben különbség van a hazai és külföldi gyakorlatban, de sokszor egymásnak szögesen ellentmondó álláspontokkal is találkozni . Ugyanakkor felismerhetõk azok a legfontosabb tendenciák melyek vizsgálata, elemzése és értékelése időről időre szükséges . Az antibiotikumok stomatológiai alkalmazásának újraértékelését indokolják az új szerek megjelenése ( mintegy 150 féle antibiotikum van forgalomban hazánkban), a rezisztenciaviszonyok változása, a gyógyszeralkalmazási szokások változása, a gazdasági és társadalombiztosítási változások. Addig amíg az általános fogyasztói árindex a 90-es években négyszeresére emelkedett, a gyógyszerárak az ötszörösükre. A magyar gyógyszerfogyasztás mennyisége (dobozszám tekintetében) ez idő alatt 20%-al csökkent). A stomatológiában megfigyelhetõ tendenciák között fontosak a gyulladásos kórképek megítélésében, a profilaxis szükségességében, a régi és új szerek alkalmazásában és az alkalmazási szokások tekintetében jelentkezõk. Külőnősen jelentõs az utóbbi években nagyobb jelentõségre szert tevõ gazdasági hatások miatt ezek vizsgálata. A gyógyszerre költött évi mintegy 200 milliárd ft-ból egyre kisebb az OEP támogatás aránya és növekszik a lakossági hozzájárulás mértéke. Ugyanakkor felmérések szerint sz őssz megvásárolt gyógyszermennyiségbõl a lakosság mintegy 30%-ot hasznosít valójában, a 70% vagy nem arra való gyógyszer amire adják, nem hatékony, nem veszik be az ősszeset, felesleges, esetleg káros, a szemétbe kerül. A receptek 20%-át egyszerűen nem váltják ki. Az antibiotikumok Magyarországon az összgyógyszerforgalom 15%-át képviselik, amig ez az EU országokban és az USA-ban is egyaránt mintegy 10% . Miért szednek másfélszer annyi antibiotikumot hazánkban? Az okok között szerepel az EU átlagnál rosszabb átlagos egészségügyi állapot, a nem kellően hatékony szerek alkalmazása, a lakosság öngyógyszerezése, társadalmi szociális problémák (betegállomány elkerülése gyógyszerszedéssel stb.). Ugyanakkor a stomatológiai betegek antibiotikus kezelése feltétlenül indokolt a fogazat megtartása, a súlyos állapotok megelõzése, a korszerű fogászati-sebészeti eljárások sikerességének biztosítása (implantáció) és az egyre nagyobb számú rizikópáciens általános profilaxis szükségessége miatt. Állást kell foglalni abban, hogy az antibiotikumok stomatológiai alkalmazása mely esetekben szükséges, felesleges vagy hibás. A dentalis gyulladások okozója a rendkívül vegyes szájüregi flóra, az aerob és anaerob kórokozók . A kórokozók virulenciafaktorai (tokképzés, béta-laktamázképzés, stb.), valamint a baktériumok által termelt anyagok (chemotaxist gátló fehérjék, mitogének, litikus enzimek, toxinok, antigének, stb.) változtatják meg a flóra antibiotikumokkal szembeni érzékenységét és teszik szükségessé időről időre újabb antibiotikumok alkalmazását a hatékonyság biztosítása érdekében. A szájüregi gyulladások legfõbb okai a különféle dentalis eredetű kórképek, melyek elsõsorban a caries és következményes megbetegedéseire valamint a fogágybetegségekre vezethetõk vissza. A gyulladásos kórformák mindennapos előfordulása pedig a lakosság rendkívül rossz fogazati állapotából következik. Az antibiotikus kezelés alapvetõ kritériumai között szerepel a megfelelõen felállított klinikai diagnózis, súlyosnak ítélt esetekben mikrobiológiai vizsgálat ( a flóra antibiotikum érzékenységének megállapítása célzott terápia céljából), az alkalmazott szernek megfelelõ farmakokinetikai tulajdonságokkal kell rendelkeznie (pld. megfelelõ gingivalis- vagy csontszint elérése) . Az antibiotikus kezelés alapvetõ kritériumai -Farmakokinetikai szempontok megfelelõ hatásspektrum megfelelõ koncentráció a helyszinen a szer ne legyen toxikus mellékhatás tolerálható egyéb betegség, állapot befolyásolja (terhesség, diabetes, immunállapot, máj-, vesebetegség stb.) A szájüregi viszonyok figyelembevételével az antibiotikummal szembeni speciális követelmények dentalis infekciókban: - széles hatásspektrum - hatékony az aerob és anaerob flórára - megfelelõ szerum-, gingivális-, nyál-, csontszint oralis, parenteralis adagolás lehetséges - adagolása tág határok kőzőtt változtatható Antibiotikus kezelés a stomatológiában - Gyulladásos kórképek kezelése Periodontitis apicalis chronica Abscessus periapicalis Abscessus parodontalis Dentitio difficilis Lokalizált juvenilis parodontitis Acut necrotizáló ulcerosus gingivitis Gingivitis ulcerosa Sinusitis maxillaris Communicatio antrooralis Syaloadenitis Stomatitis Antibiotikus kezelés a stomatológiában Gyulladásos kórképek kezelése Ostitis alveolaris Periostitis Osteomyelitis Phlegmone Sepsis Alveolitis Fractura proc. alveolaris Lágyrészsérülések Haematoma post. inj. Infiltratio regionalis Antibiotikus kezelés a stomatológiában - Profilaxis Cardiológiai okból
Gyengült immunrendszer
más sulyos általános kórkép egyéb okból rizikópáciensek A beavatkozás mütéti kockázatának csökkentése
Meddig adandó az antibiotikum ? Akut fertõzésben min. 4 nap Kőzépsulyos gyulladás 8-14 nap Sepsis 3-4 hét Endocarditis 4-6 hét Osteomyelitis 6-8 hét A kérdés gazdasági oldala sem elhanyagolható, de itt a hatékony kezelés összköltsége és nem a gyógyszer ára a döntõ. A kezelés idõtartama (láz elmúlta után még 3 napig adandó), megfelelõ adagolás és az egyes területeken a megfelelõ gyógyszerszint biztosítása (nyál, gingiva, szerum stb.) még alapvetõ szempontok. Számos vizsgálat bizonyítja, hogy egyes országokban az eltérõ szájflóra miatt és annak antibiotikum érzékenységében levõ különbségek miatt ( rezisztencia kialakulása), egyes antibiotikumok egyes országokban adott idõben kitűnõ hatékonyságúak( 90% feletti), míg ugyanazon szer ugyanakkor egy másik országban gyakorlatilag hatástalan (20% alatti) . Így a gyógyszeralkalmazási gyakorlat nem vehetõ át mechanikusan vizsgálatok nélkül pld. az USA-ból vagy Németországból Magyarországra, mivel eltérõ a szájflóra és eltérõ az érzékenység. Emiatt hazai vizsgálatok és klinikai elemzés szükséges rendszeresen, idõrõl idõre. Az 1995-ben elvégzett és 514 fogorvos gyógyszeralkalmazási szokásaira kiterjedõ vizsgálataink ( Gáspár – Vágó) eredményeképpen megállapítottuk, hogy hazánkban a fogorvosok jelentõs gyógyszermennyiséget írnak fel a praxisban. ( A válaszlapokon a gyógyszertárban szereplő forgalmi nevek szerepeltek, emiatt ehelyütt is nem a hatóanyagokat, hanem a forgalmi neveket említjük.) Átlagban 15 doboz antibiotikumot írnak fel havonta, a fogorvosok fele alkalmaz profilaktikus, háromnegyede gyulladások miatt valamilyen szert. A legtöbben Dalacin C, Augmentin, Rulid valamint Semicillin, Doxycyclin, Maripen alkalmazását írták be a kérdőívekre. Hogy a fogorvosi antibiotikumalkalmazásban 73%-ot kitevõ fenti 6 szer közül melyek rendelkeznek megfelelõ hatékonysággal, az is valamelyest illusztrálja, hogy hogyan alakult ezek összforgalma. A 6 gyógyszer forgalmát tekintve hazánkban 1994-96 kőzőtt a Semicillin forgalma 40%-ra, a Maripené 60%-ra, a Doxycycliné 75%-ra csőkkent, mig a Dalaciné 140%-ra, az Augmnentiné 125%-ra nõtt, a Rulidé változatlan maradt. Ezek a tendenciák mutatják a gyógyszerfelírási szokásaikat nehezen változtató orvosok fokozatos áttérését a korszerűbb és hatékonyabb szerek irányába és a régebbi szerek jelentõségének csökkenési tendenciáit. A MH Központi Honvédkórház Szájsebészeti és Fogászati Osztályán végzett vizsgálatok szerint egy több mint 200 betegre kiterjedõ vizsgálatsorozatban megállapítottuk, hogy a macrolidcsoportba tartozó erythromycin közel egy nagyságrenddel több mellékhatást okoz mint a hozzá kémiai szerkezetben nagyon hasonló, de korszerűbb, továbbfejlesztett roxythromycin (20-30%-al szemben kb. 2-4 % émelygés, hányinger stb.). Ugyanakkor mindkét szer hatásában kitűnõ és hasonlóan 90% feletti hatékonyságú stomatológiai gyulladásos kórképekben. Másik az elõzõhöz hasonló felépitésü vizsgálatsorozatban a clindamycin ( Dalacin C) hatékonyságát vizsgáltuk profilactikus ( implantáció, HA alkalmazás, lágyrész műtétek) és gyulladásos (periostitis, sinusitis, parodontitis stb.) betegcsoportokban. A 72 betegbõl 69 esetben (96%) láttunk jó hatékonyságot és mindőssze 2 esetben tapasztaltunk enyhe fokú mellékhatást. Összességében mind a fekvõ- mind a járóbetegek esetében a clindamycin megbízhatóan jó, elsõ választandó szerként alkalmazható hatékony antibiotikumnak bizonyult mind a profilaxisban mind a gyulladásos kórképek kezelésében. Mindkét vizsgálatsorozat azt a tendenciát mutatja, miszerint a gyógyszerkutatók a régebben ismert molekulákból továbbfejlesztett új korszerű szerek esetében a hatékonyságot megtartva a mellékhatásokat csökkentve egyre jobb antibiotikumokat állítanak elő. Az antibiotikumok stomatológiai alkalmazásának fontosabb tendenciáit áttekintve megállapíthatjuk, hogy világszerte és hazánkban is a linkózamidok, macrolidek és a bétalaktamázgátló és penicillin alkalmazása terjed, a 70-es évek tankönyveiben szereplõ régebbi szerek jórészt elvesztették igazi hatékonyságukat a közben változott szájflórával szemben. Ezt támasztják alá a gyógyszeralkalmazási szokások változásai, a saját klinikai vizsgálatok valamint a gyógyszerek forgalmi adatai is. Leggyakoribb hibák a stomatológiai antibiotikus kezelésben
A kórok megszüntetése nélkül a gyulladás megszüntetése csak idõleges lehet. Antibiotikum adása feltétlenül indokolt odontogén gyulladások esetében, ha:
Évtizedek óta vitatott kérdés szakmai körökben, hogy mikor szükséges az antibiotikumok adása. Tendencia, hogy antibiotikum adása feltétlenül indokolt odontogén gyulladások esetén ha a gyulladás terjedése fenyeget, renyhe helyi tünetek mellett súlyos általános tünetek észlelhetõk, belgyógyászati javallat, lezajlott streptococcus fertőzés, egyéb betegség acut fázisa, immunsupressiv állapot, általános leromlottság indokolja . A kezelésben ajánlott módszer a sebészi beavatkozás (extractió, incisió), fogászati beavatkozás (trepanatio), majd postoperativ antibiotikum adása. A későbbiekben a mikrobiológiai vizsgálat eredményének ismeretében szükség esetén váltás célzott kezelésre. |
Szájsebészeti műtétek |
    |