A XXI. század stomatológiai tevékenységének egyik legdinamikusabban fejlődő területe a fogászati implantológia. A sokféle új lehetőséget magával hozó és a fogászati tevékenység határait soha nem látott mértékben kitágító szakterület új tudományággá nőtte ki magát. Ebben külön kialakultak már azok az egyes résztudományok, melyek a fejlődés eredményeként létrejöttek és folyamatos kutatásaikkal, az eredmények összegzésével további lendületet adnak a további fejlődésnek. Ezek között fontos szerepet játszik az anyagtan, a felületkezelés, biomechanika, az implantológiai csontsebészet, preprotetikai lágyrészsebészet, csontpótlás, membrántechnika, diagnosztikai módszerek és nem utolsó sorban a gyógyszeralkalmazás. Az implantológiai beavatkozások a fogászati tevékenység egyik olyan részét képezik, mely esetén az átlagos mindennapi fogorvosi tevékenységhez képest magasabb igényszintnek kell megfelelni, akár a műszerezettséget, akár a diagnosztikát, akár a betegek általános és helyi előkészítését, akár a szájhigiéniát, akár a protetikai tervezést, a műtéttechnikát, sterilitást, akár a betegkövetést vagy a gyógyszeralkalmazást tekintjük.

Jelen munkánkkal az implantológiai tevékenységgel kapcsolatos fontosabb gyógyszeralkalmazási kérdésekkel foglalkozunk. A kérdéskör határainak meghúzásakor arra törekedtünk, hogy különböző részletességgel feldolgozzuk, áttekintsük azon ismeretanyagot, melyek mind az elméleti, mind a gyakorlati szempontok figyelembe vételével hasznosak lehetnek a szakterület művelői és az érdeklődő szakemberek számára. Fontosnak tartjuk az alapismeretek áttekintését, így a gyógyszeralkalmazás egyes alapkérdéseit, a kivizsgált betegre vonatkozó anyagot, az egyes implantátumok, csontpótlásban alkalmazott anyagok, membránok rövid áttekintését. Külön ki kell térni a betegek előkészítésére, ennek lehetőségeire. A továbbiakban kiemelt kérdések az érzéstelenítés, a fájdalomcsillapítás, a gyulladáscsökkentés, antibiotikus kezelés fontosabb területeinek, gyógyszeralkalmazási kérdéseinek áttekintése.



Gyógyszeralkalmazás általában


A fogorvosi szakterületen általában, a nagyobb rizikót jelentő bevatkozások – szájsebészet, implantológia stb. – pedig különösen egyre növekszik a gyógyszeralkalmazás jelentősége. A népesség elöregedésével jelentősen megnőtt az idős, rendszeresen gyógyszert szedő betegek száma, akik a fogorvosi praxisban is megjelennek. Már a fogászati érzéstelenítés vagy egy fog egyszerű eltávolítása is fokozott rizikót jelenthet egyes páciensek számára. A korszerű sztomatológiai eljárásokkal egyre több feladat sikeresen megoldható és ezek között is nő a gyógyszeres támogatást igénylő kezelések száma. Az utóbbi évek kutatásai rámutattak a parodontalis tasakok kóroki szerepére és számos általános megbetegedés létrejöttében feltételeznek fogászati okokat. Ezek közül a legismertebbek: az atherosclerosis, szívinfarktus, endocarditis és a koraszülés. Az antibiotikum profilaxis szükségességét írja elő az Amerikai Szívgyógyász Társaság ajánlása számos fogászati beavatkozás előtt. A társadalom és az egészségügyi ellátórendszer átalakulása kapcsán a gyógyszeralkalmazás területén is jelentősen megnőtt a fogorvosok jogi felelőssége. Már nem egy állami egészségügyi intézmény áll szemben az „ingyenes” ellátásban részesülő beteggel, hanem egy magánember egy másik magánemberrel aki esetenként nemcsak jelentős összeget fizet az ellátásért, de tetemes igénnyel léphet fel a kezeléssel és a gyógyszereléssel kapcsolatos egészségkárosodás esetén. A gyógyszerek legfontosabb szájüregi mellékhatásaival, a gyakorta alkalmazott szereknek a fogászatban alkalmazott gyógyszerekkel fellépő esetleges kölcsönhatásaival, a terhesség kérdéseivel, az életkor szerepével, a rizikó betegek kérdéseivel külön kell foglalkozunk.



A gyógyszerek természetes vagy szintetikus („idegen”) anyagok, melyek a betegségek diagnosztizálására, megelőzésére és kezelésére szolgálnak. Ahogyan bővülnek tudományos ismereteink, úgy változik elképzelésünk a gyógyszerek hatásmódjáról és terápiás értékéről. A gyógyszerkincs dinamikusan változik: új készítmények jönnek és a régiek esetleg véglegesen eltűnnek. Az elmúlt néhány évben jelentős változás történt a gyógyszerpiacon. A törzskönyvezett készítmények száma napról napra növekszik és a gyógyszerkínálat folyamatosan bővül. A korszerű originális hatóanyagot tartalmazó készítmények mellett, jelentősen megnőtt az azonos hatóanyag tartalmú, de eltérő készítménynéven és áron forgalmazott un. generikus készítmények száma. A megfelelő gyógyszerkínálat előnye, hogy lehetővé vált a beteg egyéni igényeinek leginkább megfelelő hatóanyagot tartalmazó készítmény kiválasztása egy adott hatástani csoportból (individuális gyógyszerelés), sőt a gyógyszerrendeléskor még a készítmény támogatottsága és ára is szempont lehet. A gyógyszerkészítmények nagy száma a gyakorló orvos számára azonban gondot is okozhat, hiszen az erőfeszítések ellenére csak a gyógyszerkincs töredékét ismeri. További nehézség, hogy a gyógyszergyárak erősödő marketingtevékenysége sok hasznos ismeretet ad, de cserébe a fogorvosnak információ dömpinggel kell megküzdenie, sokszor nehezen jut a szakember tárgyilagos információkhoz a készítményekkel kapcsolatban. Ebben a helyzetben jelentősen megnőtt a gyógyszert rendelő orvos felelőssége, hiszen ő dönt a gyógyszeres kezelés szükségességéről. Egyszerre kell lépést tartania az orvostudomány fejlődésével és a gyógyszerkészlet folyamatos növekedésével. Ehhez azonban a megfelelő információk birtokában kell lennie, hogy mérlegelhesse a gyógyszeres kezelés előnyeit és a kezelés potenciális veszélyeit (“risk/benefit”). A jótékony hatásokból eredő előnyöknek (pl. jobb életminőség, csökkent morbiditás) nagyobbnak kell lennie, mint a veszélyeknek, illetve a hátrányoknak (pl. mellékhatások, költségek). A vállalható kockázat mértéke természetesen függ a kezelt betegség súlyosságától is. A helyes döntéshez az orvosnak nemcsak a beteget és a betegséget kell alaposan ismernie, hanem a hatóanyagok sajátosságait, a farmakológiai és farmakokinetikai alapfogalmakat, a mellékhatásokat, valamint a gyógyszerterápiás alapelveket.



Kivizsgált beteg


A beteg annak reményében keresi fel orvosát, fogorvosát, hogy az orvosi kezelések minimális kockázatát vállalva enyhüljenek a panaszai és egészségét hosszútávon megőrizze. A megfelelő diagnózis felállítása és a kezelési stratégia felállítása nagy körültekintést igénylő feladat. A beteg alapos kikérdezése, kivizsgálása és szükség esetén a beteg háziorvosával történő konzultáció sok tünet és problematikus kérdés magyarázatát adhatja. A szájsebészeti és fogorvosi beavatkozások önmagukban is veszélyt jelenthetnek a beteg számára, ha az orvos nem ismeri, vagy nincs tekintettel a betegsajátrizikótényezőire (pl. időskor, krónikus betegségek, gyógyszerek, gyógyszerallergia, terhesség). Azanamnézis pontos ismeretében megtehetők azok az intézkedések, melyekkel a fogorvosi beavatkozások és az ezzel járó gyógyszeres kezelések veszélye minimálisra csökkenthető. Például az antibiotikumokkal végzett profilaxis, a korábbi gyógyszeres kezelések módosítása, a stressz- és fájdalommentes kezelések, a megfelelő testhelyzet a vizsgálat alatt, a beteg által legjobban tolerálható gyógyszer rendelése, gyógyszerallergia felismerése és még számos egyéb intézkedés szolgálhatja a minimális kockázattal járó kezelést. A körültekintő szájüregi vizsgálat viszont felkeltheti a gyanút bizonyos szisztémás betegségekre és az anamnézis ismeretében könnyen felismerhetők a szájüregi tünetekkel járó gyógyszermellékhatások is, továbbá következtetés vonható le a beteg életmódjára, táplálkozási szokásaira és káros szenvedélyeire is. Mindezek ismeretében a fogorvosi beavatkozások előtt végrehajtott óvintézkedésekkel a beteg a kezelés szempontjából optimális állapotba kerülhet, amely garanciát jelenthet a szövődményektől mentes beavatkozásokra. Fontos az is, hogy a fogorvosi székben előforduló „vészhelyzeteket” (pl. eszméletvesztés, vérzések, akut rosszullétek) az orvos időben felismerje és tisztában legyen a megelőzés, elhárítás módjaival. A preventív szemlélet szerint az időben elvégzett ellenőrzések és beavatkozások jelentik a fog- és szájbetegségek megelőzésének leghatékonyabb módját, megfelelő szinvonalú felvilágosító munkával együtt.



Fogászati implantátumok


Magyarországon különböző rendszerek nagy számban ismertek, használatosak. Az implantológiai esetek ellátása során a kiindulás mindig a konkrét beteg állapota biztosította lehetőségek, a szükségletek elemzése, a választható eljárások közül a megfelelő kiválasztása. Ehhez szükséges a megfelelő engedélyekkel rendelkező, hozzáférhető és ismert rendszerek adatainak áttekintése és ebből a konkrétan szükséges kiválasztása. A legtöbb implantációs rendszer számos paramétere megegyezik. Általánosan jellemző, hogy majd minden enosseális implantátum titánból készül és csavar alakú. A tudomány mai állása szerint ezek felelnek meg leginkább az osszeointegráció elvének. Eltérések elsősorban a felületkezelések területén vannak. A nem csavar alakú implantátumok elsősorban speciális indikációs területekre készülnek. Különösen nagy jelentősége van a kiválasztáskor a csontkínálat figyelembe vételével a típusnak, a méreteknek, a darabszámnak mert ezek alapvetően meghatározzák a későbbiekben várható funkcionális és esztétikai eredményt. Számos rendszer kínál széles választékot, ezzel a legjobb megoldásokra nyújt lehetőséget, ugyanakkor a kezdők számára ezek a legáttekinthetetlenebbek.

Az implantációs protetika teammunka, a team tagjai között szájsebész, protetikus, parodontológus és jól képzett szakasszisztencia, valamint fogtechnikus részvétele szükséges. A fogtechnikusnak speciális laborháttérrel is kell rendelkeznie.

Az implantológiai munka megkezdése előtt szükséges megfelelő tanfolyam, tanfolyamok elvégzése, majd a megfelelő implantológiai rendszer, rendszerek kiválasztása. Választáskor nagyon fontos a rendszer mögött álló cég minősítése és tapasztalata, mert jól dokumentált tudományos kísérletek, valamint CE minősítés nélkülözhetetlen a megbízható tevékenységhez.

Az implantációs rendszerek kiválasztásakor 3 fontos szempont figyelembe vétele szükséges: sebészi behelyezhetőség, protetikai lehetőségek és a bekerülési költségek.


A jelen ismeretek szerint általában a legjobb eredmény a körszimmetrikus csavarimplantátumtól várható, melynek anyaga titán. Azért a körszimmetrikus az etalon, mert ebben a formában érvényesül legjobban az osszeóintegráció lehetősége, és a sebészi technikája is pontos lehet. Ha van megfelelő csontkínálat, akkor első választásként minden esetben körszimmetrikus implantátumot választunk. Amennyiben nem tudjuk a körszimmetrikus lehetőséget választani, mert a csontkínálat korlátozott vagy más akadálya van, akkor mint második választást csontpótlást tervezünk (augmentáció) majd ezt követően körszemmetrikus implantátumot. Ha ez sem ad kielégítő eredményt, akkor harmadik választás képpen az egyéb formájú implantátumok jönnek szóba.

Implantációs célokra a bioinnert anyagokat használjuk: titán, tantál, alumíniumoxid. A fizikai és a biológiai tulajdonságok szempontjából a napjainkban a legjobb eredmény a titántól várható. A titánt lehet osztályozni a tisztaság foka szerint, amely nyomon követhető az egyes gyárak által kiadott engedélyekből. Jelentősége elsősorban az allergiás betegeknél van,

mert a különböző tisztaságú titánok egyéb –töltelék- anyagokat is tartalmaznak. Az irodalmi adatok szerint a legtöbben elvetik a titán fémallergia lehetőségét, előfordulása irodalmi ritkaságnak számít, így allergiás betegeinknél elsősorban a nagytisztaságú titánt ajánljuk



Csontpótlásban alkalmazott anyagok


Az elveszett emberi csontanyag pótlására irányuló törekvések az utóbbi évtizedekben vezettek a fogászatban is széles körben alkalmazható anyagok megjelenéséhez. Különösen az implantációs protetika esztétikai és funkcionális jelentősége nőtt meg. Az az elsődeges cél, hogy a fogászati implantátumokat oda helyezzük be, ahol optimális az elhelyezkedésük, protetikailag hosszú időn át funkcióban maradnak. Ennek megoldásához az autológ csont, vagy csontpótló anyagok membránokkal vagy membránok nélkül történő behelyezése gyakorta szükséges. A fogászati szakmában megtalálható csontpótló anyagok sokfélesége a kezdők számára biztosan, a gyakorlattal rendelkezőknek valószínűleg szinte áttekinthetetlen.



Az anyagok kiválasztásakor az előállítás módja, a szemcsenagyság, a felszívódási képesség és a felszívódási idő a legfontosabb szempontok. Különösen nagy jelentősége van a felszívódási időnek. Ha preprotetikai munkákat végzünk, implantátum behelyezése nélkül, akkor az anyagoknak hosszabb felszívódási idővel, kb. 24 hónappal kell bírniuk. Amennyiben implantátumokat helyezünk be a csontpótlók alkalmazása után, úgy rövidebb a felszívódási idő, 6-8 hónap a kívánatos. Ennyi idő alatt az osszeointegráció megvalósul.

Gyakorlati tapasztalataink alapján azon anyagokat részesítjük előnyben, amelyek teljesen felszívódnak. Különösen a szövethiányok sebészetében, így nagy ciszták feltöltésekor, vagy rosszindulatú daganatok miatt végzett radikális műtétek után a csontpótló anyagokkal lehet esztétikailag optimális csontrekonstrukciót és gyors gyógyulást elérni. Jelentősége van az anyag kiválasztásakor a szemcsenagyságnak. Így nagyobb defektusok esetén (sinus eleváció, ciszták stb.) a nagyobb szemcseméreteket 1000-2000 µm részesítjük előnyben, míg kisebb defektusok (parodontális hiányok) esetén a kisebb szemcseméretek 50-500 µm-ig a jobb hatású.

A biokompatibilitás alapján a csontpótlók biológiai anyagok, kémiai összetételük tekintetében nagyon hasonlóak az emberi csontszövet anorganikus összetételéhez (trikálciumfoszfát, hidroxilapatit). Előállításuk módja szerint biológiai anyagokból vagy szintetikus úton állítják őket elő. Biológiai alapanyag lehet allogén vagy heterogén csont, de elterjedt a tengeri algák és korallok használata is. Léteznek csonthiányok kitöltésére úgynevezett bioüvegek is amely szilícium, kálcium, nátrium és foszfor tartalmú granulátumot jelent.



Membránok


A memebránok között elterjedt Bio-gide /Bio-gide periofelszívódó kétrétegű membrán irányított alveoláris csontregeneráció és irányított parodontális regeneráció számára. Tiszta collegen membrán amelyet pontosan ellenőrzött biotechnologógiai eljárással állítanak elő. A kollagént állatorvosi hatóságilag ellenőrzött sertés szövetből állítják elő és olyan mértékben tisztítják, hogy elveszítse antigenitását. Két lépésben gamma sugárral sterilizálják .

Kétrétegű membrán. A porózus felszíne, amely a csonttal érintkezik lehetővé teszi, hogy csontképző sejtek nőjenek be a pórusokba. A lágyszövetekkel érintkező sűrű szövésű, sima felszín megakadályozza a rostos kötőszöveti elemek benövését a csontdefektusba. A membrán I-es és III-as típusú kollagénből áll.



A Bio-oss természetes csont ásványi kivonata maxillo-faciális csontpótlások számára. Természetes eredetű, borjú csontból származó anorganikus csontmátrix, melynek teljes organikus tartalmát biológiai úton kivonták. A természetes szerkezetének megfelelően kapható spongioza és corticalis csont-granulátum, valamint spongioza- blokk formájában. Kémiailag szerkezete megegyezik a humán csont anorganikus vázszerkezetével, amely kis kristályszerkezetű hydroxyapatite. A kristály mérete 400x100 A (egy szintetikus hydroxyapatite kerámia kristályának hossza 1000A) Az anyag belső felületének mérete 100m² /g.



Gore-tex^tm regenerative material–t sebészileg a mucoperiostealis lebeny alá helyezzük be, hogy elősegítsük a csont vagy a csontot és a parodontális rostrendszert érintő defektusok regenerativ gyógyulását. A membrán passzív barrierként működik, a defektus helyéről kirekesztve a gingivális hámot és kötőszövetet ezzel elősegítve a defektus zavarmentes gyógyulását.

A membrán anyaga olyan ellenálló és szívós, hogy elég tartása legyen ahhoz, hogy a defektus helyén egy olyan üreget biztosítson, amelybe később belenőhetnek az új tapadást képező kötőszöveti sejtek vagy a csont. A membrán anyaga nem szívódik fel, ezáltal teljesen kiszámítható módon, hosszú ideig izolálja a defektust.

A kifeszített polytetrafluoroethylen közismerten biocompatibilis és biológiailag teljesen inert anyag. A kifeszített PTFE mámbrán PTFE szemcsékből és filamentumokból felépülő struktúra. A különböző mikrostruktúrája révén eltérő pórusméretű membránok állíthatók elő a különböző biológiai követelményeknek megfelelően.



Az egyszer felhasználható Gore- resolut Regenerative Material különböző formában és méretben, steril csomagolásban kapható.

Az operatőr szakmai döntésétől függ, hogy milyen beteget választ ki az irányított regenerációs műtétre, milyen formájú és méretű membránt választ ki a defektus fedésére és milyen postoperatív kezelésben részesíti páciensét. Ezeket a kérdéseket a parodontális irodalom részletesen tárgyalja és nagyon nagyszámú közlemény jelent meg neves szaklapokban.



Nyugtatók, kezelések és műtétek előkészítésében alkalmazott szerek

AZ IMPLANTOLÓGIAI ÉS EGYES FOGÁSZATI ÉS SZÁJSEBÉSZETI MŰTÉTI BEAVATKOZÁSOK ELŐTT – MINT MINDEN MÁS MŰTÉT ELŐTT FONTOS AZ ANAMNÉZIS FELVÉTELE, A BETEG MŰTÉTI ELŐKÉSZÍTÉSE. A MŰTÉTRE KERÜLŐ BETEG ELŐZETES EGÉSZSÉGÜGYI DOKUMENTÁCIÓJÁNAK ÁTTEKINTÉSE SEGÍTSÉGÉVEL KÉPET KAPHATUNK BETEGSÉGEIRŐL, PANASZAIRÓL, KEZELÉSEKRŐL, JELENLEGI EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTÁRÓL, ESETLEGES VESZÉLYFORRÁSOKRÓL.
A BETEG ANAMNÉZISE FIGYELEMBEVÉTELÉVEL SZÜKSÉGES LABORATÓRIUMI ÉS EGYÉB KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK ELVÉGZÉSE, ÍGY EKG, MELLKAS RTG, VÉRKÉP, VÉRALVADÁS, VÉRCSOPORT, VÉRCUKOR, VESEFUNKCIÓK STB.
A SZÜKSÉGES VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI ISMERETÉBEN TÖRTÉNHET A BETEG MEGFELELŐ TÁJÉKOZTATÁSA, FELVILÁGOSÍTÁSA, FELKÉSZÍTÉSE ÉS GYÓGYSZERES ELŐKÉSZÍTÉSE. A FELKÉSZÍTÉS SORÁN A BETEG SZÁMÁRA EL KELL MONDANI A MŰTÉT MENETÉT, AZ ESETLEGES SZÖVŐDMÉNYEK LEHETŐSÉGÉT, MAJD MINDEZT ÍRÁSBAN IS RÖGZÍTENI KELL. SOKAT JELENT AZ ORVOS ÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZEMÉLYZET MEGFELELŐ MAGATARTÁSA, MEGNYUGTATÓ VISELKEDÉSE, BÁTORÍTÁSA.
A GYÓGYSZERES ELŐKÉSZÍTÉS SORÁN ELSŐSORBAN TABLETTÁS KISZERELÉSŰ KÉSZÍTMÉNYEK ALKALMAZÁSA ELŐNYÖS. A MŰTÉTET MEGELŐZŐ ESTE CÉLSZERŰ A FESZÜLTSÉG, FÉLELEM, SZORONGÁS OLDÁSÁRA 1-2 MEDAZEPAM (PLD.RUDOTEL) TABLETTA VAGY ALTATÓ (PLD.1 EUNOCTIN TABLETTA) BEVÉTELE, MELY RÉSZE A MEGFELELŐ PSYCHÉS ELŐKÉSZÍTÉSNEK. A MŰTÉT ELŐTT 1-2 ÓRÁVAL PEDIG DIAZEPAM (1 SEDUXEN) VAGY MEDAZEPAM (1 RUDOTEL) TABLETTA BEVÉTELE JELENTŐSEN ENYHÍTI A BETEG IDEGESSÉGÉT, SZORONGÁSÁT, FÉLELMÉT.

Kezelések, műtétek előkészítésében fokozott hányingerkészséggel rendelkező betegek esetén rendkívül hatásos egyes hányás- és hányingercsillapító készítmények adása. Ezek a fogorvosi kezelést megelőzően ½ órával alkalmazva akár 2-3 órán át is lehetővé teszik a szájüregben végzendő munkát olyan betegek esetében is, akik már a fogorvosi tükör és szonda segítségével végzett vizsgálati kísérletre – vagy már azok látványára - is kifejezett öklendezéssel reagálnak. A rendelőben tartott 1 tabletta metoclopramid (Cerucal) vagy más hasonló hányáscsillapító készítmény által biztosított hatás, még a felső fogsorról történő lenyomatvételt is biztosíthatja.



Ambuláns altatás

Az ambuláns altatás célja a beavatkozás alatti szedálás és analgésia kialakítása oly módon, hogy a műtét után minél előbb visszatérjen a beavatkozás előtti fizikai és tudati állapot.

Fogászati ambuláns altatásra speciális beavatkozások esetén és bizonyos esetben általában gyermekek kezelésekor kerülhet sor.

A tárgyi feltételek biztosítása és szakmai felkészültség nélkülözhetetlen a sikeres beavatkozáshoz. Altatást csak anaeszteziológus szakvizsgával rendelkező orvos végezhet!

A tárgyi feltételek között az újraélesztés eszközei, a megfelelően felszerelt altatógép, a jól működő szívó és a betegellenőrző monitor szerepelnek.

A betegfelvétel, a beavatkozás, az elbocsátás ugyanazon a napon történik.

A páciens állapotának megítéléséhez, a fejezet elején leírt vizsgálatokat el kell végezni. A betegek részletes tájékoztatása és a beleegyező nyilatkozat aláíratása megelőzi a beavatkozást. Premedikációként, a műtétet megelőző 12 órában, nyugtatásképpen Eunoctin vagy Rudotel tabletta javasolt. Közvetlenül a műtét előtt feltétlenül szükséges Atropin adása, a szekréció csökkentése céljából.