Implantáció, fogbeültetés és minden, amit erről tudni érdemes…

Mi az az implantátum?

Az implantátum általában titánból készült csavar, melyet az állkapocs csontjába ültetnek (csavarnak) be. A leggyakrabban alkalmazott implantátum két részből áll. A gyökér rész, mely a legtöbbször csavar formájú és a csontba kerül, és az implantátum fej, melyre később helyezik a koronát vagy hidat. Előfordul olyan eset is, amikor a páciensnek nincs megfelelő mennyiségű csontja, melybe az implantátumokat el lehetne helyezni, ilyenkor csontpótló anyaggal vagy a szájüreg, állcsontok, esetleg a test más részéről áthelyezett saját csontdarabbal helyettesítik azt.

Mikor alkalmazzák az implantátumos fogpótlást?

Implantátumot abban az esetben lehet beültetni, ha elegendő és megfelelő minőségű csonttal rendelkezik a páciens, illetve el tudja fogadni az implantátum viseléssel járó szabályokat és feltételeket.

Magyarországon különböző rendszerek nagy számban ismertek, használatosak. Az implantológiai esetek ellátása során a kiindulás mindig a konkrét beteg állapota biztosította lehetőségek, a szükségletek elemzése, a választható eljárások közül a megfelelő kiválasztása. Ehhez szükséges a megfelelő engedélyekkel rendelkező, hozzáférhető és ismert rendszerek adatainak áttekintése és a leginkább megfelelő kiválasztása. A legtöbb implantációs rendszer számos paramétere megegyezik. Általánosan jellemző, hogy majd minden implantátum titánból készül és csavar alakú. A tudomány mai állása szerint ezek felelnek meg leginkább az osszeointegráció (az implantátum becsontosodása) elvének. Eltérések elsősorban a felületkezelések területén vannak. A nem csavar alakú implantátumok elsősorban speciális indikációs területekre készülnek. Különösen nagy jelentősége van a kiválasztáskor (a csontkínálat figyelembe vételével) a típusnak, a méreteknek, a darabszámnak, mert ezek alapvetően meghatározzák a későbbiekben várható funkcionális és esztétikai eredményt. Számos rendszer kínál széles választékot, ezzel a legjobb megoldásokra nyújt lehetőséget.
Az implantációs protetika (az implantátumra épülő fogpótlás) teammunka, a team tagjai között szájsebész, protetikus, parodontológus és jól képzett szakasszisztencia, valamint fogtechnikus részvétele szükséges. A fogtechnikusnak speciális laborháttérrel is kell rendelkeznie.

Az implantológiai munka megkezdése előtt szükséges megfelelő tanfolyam, tanfolyamok elvégzése, majd a megfelelő implantológiai rendszer, rendszerek kiválasztása. Választáskor nagyon fontos a rendszer mögött álló cég minősítése és tapasztalata, mert jól dokumentált tudományos kísérletek, valamint CE minősítés nélkülözhetetlen a megbízható tevékenységhez.
Az implantációs rendszerek kiválasztásakor 3 fontos szempont figyelembe vétele szükséges: sebészi behelyezhetőség, protetikai lehetőségek és a bekerülési költségek.

A jelen ismeretek szerint általában a legjobb eredmény a körszimmetrikus csavarimplantátumtól várható, melynek anyaga titán. Azért a körszimmetrikus az etalon, mert ebben a formában érvényesül legjobban az osszeóintegráció lehetősége (becsavarás közben összesűríti a csontot és csontbeépülési mutatói megfelelőek), és a sebészi technikája is pontos lehet. Ha van megfelelő csontkínálat, akkor első választásként minden esetben körszimmetrikus implantátumot választunk. Amennyiben nem tudjuk a körszimmetrikus lehetőséget választani, mert a csontkínálat korlátozott vagy más akadálya van, akkor mint második választást csontpótlást tervezünk (augmentáció) majd ezt követően körszemmetrikus implantátumot. Ha ez sem ad kielégítő eredményt, akkor harmadik választás képpen az egyéb formájú implantátumok jönnek szóba.

Implantációs célokra a bioinert anyagokat használjuk: titán, tantál, alumíniumoxid. A fizikai és a biológiai tulajdonságok szempontjából a napjainkban a legjobb eredmény a titántól várható. A titánt lehet osztályozni a tisztaság foka szerint, amely nyomon követhető az egyes gyárak által kiadott engedélyekből. Jelentősége elsősorban az allergiás betegeknél van, mert a különböző tisztaságú titánok egyéb „töltelék” anyagokat is tartalmaznak. Az irodalmi adatok szerint a legtöbben elvetik a titán fémallergia lehetőségét, előfordulása irodalmi ritkaságnak számít, így allergiás betegeinknél elsősorban a nagytisztaságú titánt ajánljuk.

A titán mellett a cirkónium-oxid biokerámiából készült implantátumokat is lehet alkalmazni a fogpótlások erősebb rögzítése érdekében. A cirkónium-oxid biokerámia implantátumok és a rájuk épített cirkónium koronák vagy hidak segítségével teljesen fémmentes pótlásokat lehet készíteni, mely a fémallergiában szenvedő páciensek számára is gond nélkül viselhető, panaszokat nem okoz. A legfőbb előnyei, a fémmentesség mellett még az esztétikum (mivel fehér színű az implantátum, ezért a pótlások alól sem tűnik át), szinte tökéletes a periodontalis gyógyulása, kiváló a mechanikai teherbírása és adottságai, illetve a bioinert és biokompatinilis tulajdonságai a legkiválóbbak. Alapvetően három esetben preferáltabb a titánötvözetű implantátumoknál: fémallergiában szenvedő betegek esetén, krónikus betegségekben szenvedőknek és a nagyon magas esztétikai igényekkel rendelkezőknek.

Implanciációs tervezés és nagyobb protetikai munkák előtt is érdemes egy fogászati fémallergia vagy egy teljes fogászati anyagokra vonatkozó vizsgálatot készíteni. A vizsgálat az implantátumok és pótlások szájban kifejtett reakcióit előjelzik, így megelőzhető a szervezetben allergiás reakciót okozó fémek oldódása, illetve a kellemetlen és nem ritkán komoly egészségügyi problémákat okozó mellékhatások.

Az implantációs folyamat fázisai

Bármilyen beavatkozás vagy protetikai munka elkezdése előtt a szájüreget megfelelő állapotba kell hozni. Alapvetően panoráma röntgenfelvétel készítése, elemzése, szájhigiéniai kezelés és tanácsadás, valamint fogkőleszedés és kezelési terv kialakítása szükséges első körben. Ezt követi a sebészeti fázis.

Szájsebészeti fázis

Általában helyi érzéstelenítésben történik. Az implantáció területéről lefejtjük az ínyszövetet, feltárjuk a csontot. Speciális fúrókkal elkezdjük a csontban kialakítani az implantátum helyét. Először egy kisebb, vékonyabb fúróval megadjuk a behelyezés irányát és mélységét. Majd további fúrókkal pontosan kialakítjuk az implantátumnak megfelelő üreg szélességét és alakját. Az implantátum fajtájától függően még egy menetvágó műveletet is kell végeznünk. Egyes implantátumok önvágó csavarmenettel rendelkeznek, ezért ezeknél ez a folyamat kimarad. Végül behelyezzük a csavar implantátumot és visszavarrjuk a lefejtett ínyszövetet. A varratokat egy hét múlva eltávolítjuk, ezalatt begyógyulnak a vágásnyomok. A behelyezett implantátum pontosan kell illeszkedjen a csontüregbe - csak ebben az esetben fog szilárdan rögzülni.

Gyógyulási fázis

A behelyezett implantátumot hagyni kell "gyógyulni", becsontosodni. Ennek során a csontszövet összekapcsolódik, összeforr az implantátum felszínével. A gyógyulás csak nyugalomban levő implantátumnál következik be, ezért fontos, hogy a behelyezés után rögtön ne terheljük. Általában 3-4 hónap után már terhelhetjük az implantátumot. A teljes gyógyulás 12 hónapig is eltart. A felső állcsont "csontminősége" gyengébb, ezért itt hosszabb, 4-7 hónap gyógyulási idővel kell számolni. Ezek az idők nagymértékben függnek a csont "milyenségétől", és egyénenként változhatnak. A csontosodást soft laser kezeléssel segítjük, gyorsítjuk.

Fogpótlási fázis

A gyógyulási fázis után az implantátum feletti ínyszövetet egy speciális kerek műszerrel vagy lasersugárral levágjuk, és az implantátumba egy gyári felépítményt csavarozunk be. A felépítmény olyan alakú, hogy könnyen lehet rá készíteni bármilyen pótlást. Egy fog hiánya esetén csak ezt a fogat pótoljuk egy koronával, amit az implantátum gyógyulási fázisa után készítünk el, és rögzítünk az előzőleg az implantátumra csavart felépítményre.
Megfelelő számú implantátumra egy, az összes fogat pótló híd is készíthető. A szükséges implantátumok száma egyén- és csontfüggő. Kisebb foghiányoknál hidakkal pótoljuk a hiányzó fogakat. Amikor az összes fog hiányzik, akkor az implantátumokat felhasználhatjuk a teljes kivehető fogpótlás jobb rögzítésére. Ilyenkor a fogpótlás nem mozog, ideiglenesen rögzül az implantátumokon, mintegy "bepattan" a helyére.


Fontos tudnivalók

Az implantációs fogpótlás elkészítése előtt a fogazat teljes gyógykezelése, a szájhigiénia helyreállítása, az íny egészséges állapotba hozása szükséges. Az implantációhoz szükséges a páciens megfelelő együttműködése, a tökéletes fogtisztítás. Az implantációhoz megfelelő csontmennyiség szükséges. Az implantációs műtét sem fájdalom, sem egyéb tekintetben nem jelent nagyobb megterhelést, mint más átlagos fogászati (pld. foghúzás) beavatkozások. Nagyfokú foghiány esetében is a kivehető fogpótlások helyett fix hidak készítésére ad lehetőséget, de időigényes eljárás.


A csontpótlásban alkalmazott anyagok

Az elveszett emberi csontanyag pótlására irányuló törekvések az utóbbi évtizedekben vezettek a fogászatban is széles körben alkalmazható anyagok megjelenéséhez. Különösen az implantációs protetika esztétikai és funkcionális jelentősége nőtt meg. Az az elsődleges cél, hogy a fogászati implantátumokat oda helyezzük be, ahol optimális az elhelyezkedésük, protetikailag hosszú időn át funkcióban maradnak. Ennek megoldásához a csontpótló anyagok membránokkal vagy membránok nélkül történő behelyezése gyakorta szükséges. A fogászati szakmában megtalálható csontpótló anyagok sokfélesége a kezdők számára biztosan, a gyakorlattal rendelkezőknek valószínűleg szinte áttekinthetetlen.

Az anyagok kiválasztásakor az előállítás módja, a szemcsenagyság, a felszívódási képesség és a felszívódási idő a legfontosabb szempontok. Különösen nagy jelentősége van a felszívódási időnek. Ha preprotetikai munkákat végzünk, implantátum behelyezése nélkül, akkor az anyagoknak hosszabb felszívódási idővel, kb. 24 hónappal kell bírniuk. Amennyiben implantátumokat helyezünk be a csontpótlók alkalmazása után, úgy rövidebb a felszívódási idő, 6-8 hónap a kívánatos. Ennyi idő alatt az osszeointegráció megvalósul.

Gyakorlati tapasztalataink alapján azon anyagokat részesítjük előnyben, amelyek teljesen felszívódnak. Különösen a szövethiányok sebészetében, így nagy ciszták feltöltésekor, vagy rosszindulatú daganatok miatt végzett radikális műtétek után a csontpótló anyagokkal lehet esztétikailag optimális csontrekonstrukciót és gyors gyógyulást elérni. Jelentősége van az anyag kiválasztásakor a szemcsenagyságnak. Így nagyobb defektusok esetén (sinus eleváció, ciszták stb.) a nagyobb szemcseméreteket 1000-2000 µm részesítjük előnyben, míg kisebb defektusok (parodontális hiányok) esetén a kisebb szemcseméretek 50-500 µm-ig a jobb hatású.
A biokompatibilitás alapján a csontpótlók biológiai anyagok, kémiai összetételük tekintetében nagyon hasonlóak az emberi csontszövet összetételéhez. Előállításuk módja szerint biológiai anyagokból vagy szintetikus úton állítják őket elő.


Mik azok a membránok és mire jók?

A membránok a szájsebészetben és implantológiában is nagyobb szövethiányok ideiglenes pótlására, erősítésére alkalmazzák. Hagyományos értelemben, mint egy felszívódó, szövetbarát foltot kell elképzelni, mely sok esetben a természetes szöveteket kiegészíti a gyógyulási fázisban.

A membránok között elterjedt Bio-gide perio felszívódó kétrétegű membrán irányított alveoláris csontregeneráció (állkapocs csontregenerációja) és irányított parodontális (ínyszöveti) regeneráció számára. Tiszta collegén membrán, amelyet pontosan ellenőrzött biotechnologógiai eljárással állítanak elő. A kollagént állatorvosi hatóságilag ellenőrzött sertés szövetből állítják elő és olyan mértékben tisztítják, hogy elveszítse antigenitását. Két lépésben gamma sugárral sterilizálják. A porózus felszíne, amely a csonttal érintkezve lehetővé teszi, hogy csontképző sejtek nőjenek be a pórusokba. A lágyszövetekkel érintkező sűrű szövésű, sima felszín megakadályozza a rostos kötőszöveti elemek benövését a csontdefektusba.

Az operatőr szakmai döntésétől függ, hogy milyen beteget választ ki az irányított regenerációs műtétre, milyen formájú és méretű membránt választ ki a defektus fedésére és milyen postoperatív kezelésben részesíti páciensét. Ezeket a kérdéseket a parodontális irodalom részletesen tárgyalja és nagyon nagyszámú közlemény jelent meg neves szaklapokban.


Softlaser

A softlaser kezelés elsőszámú hatása a sebgyógyulás elősegítése. Az implantáció vagy egyéb műtétek esetén is rendkívül hatékony kiegészítő terápia. A szájsebészet és fogászat területén napjainkban olyan széles körben elterjedt módszer, hogy az eljárást leggyakrabban alkalmazó orvosi szakterületnek számit. Külön a fogászat részére készülnek speciális eszközök, hajlított fogászati kezelővégek. Fogászati kézi darab segítségével lehet a lasersugarat a rejtettebb szájüregi területekre is eljuttatni.

Az általában sok kísérő tünettel /fájdalom , duzzanat, táplálkozási nehézségek stb./ járó fogászati és szájsebészeti kórképek, illetve az ezek gyógyítása miatt végzett fogászati beavatkozások és szájsebészeti műtétek során igen sokrétűen érvényesül a SLT nyújtotta gyógyhatás. A műtéti beavatkozások után lerövidül a gyógyulás ideje, hamarabb lehet a varratokat eltávolítani, kevesebb a műtét utáni fájdalom, oedema. Mindezek vezettek világszerte a stomatológiai laseralkalmazás rendkívül gyors és széleskörű elterjedéséhez.

A fogszuvasodás mellett szintén népbetegségnek számító fogágybetegségek komplex terápiájában a SLT sokoldalú alkalmazása lehetséges. Parodontosis, parodontitis, gingivitis, a fogak előtörését, fogszabályozást kísérő jelenségek, tasakok stb. hagyományos kezelése kiegészítve a laser kezeléssel gyorsabb sebgyógyuláshoz, a csontregenerációs folyamatok megindulásához, a gyulladás gyors szanációjához vezethet.

A gingivitis a fogászati praxis egyik gyakori diagnózisa. A lakosság több, mint 90 %-a szenved parodontális megbetegedésekben, kisebb vagy nagyobb mértékben. A gingivitis kifejlődése és a parodontosis valószínűsége a baktériumok virulenciájától és az egyén rezisztenciájától is függ. Az bizonyos, hogy a laser sem a páciens szájhygieniájának javításában sem a lepedék eltávolításában a fogászati kezeléseket nem tudja helyettesíteni. Magától értetődik, hogy minden paradontális kezelést a szijhigiénia helyreállításával és a professzionális fogtisztítással kell kezdeni, melyet a laser előtte, közben és utána kitűnően kiegészít.

A softlaser felhasználása ezekben a kórképekben számos előnnyel jár: A gingiva gyulladását - amely az oedéma és a fájdalom okozója - csökkenti. A laser gyulladásgátló hatása, lassítja és gátolja a paradontális szövetek szétesését. Mivel a SLT a gyulladást csökkenti a parodontális műtétek ideje alatt csökken a vérzés. Okkluzió esetén a fog ráharapási érzékenységet csökkenti. Sebészeti beavatkozások után, nem érzékenyek a fogak. Parodontális műtétek után gyorsabb a sebgyógyulás, kisebb a postoperatív fájdalom és így kevesebb fájdalomcsillapítót kell bevennie a betegnek. Számos megfigyelés bizonyítja, hogy a laser - a megfelelő feltételek biztosítása és kúraszerű terápia esetén - az új csont képződést segítheti azokon a helyeken, ahol előzetesen csontfelszívódás lépett fel. Így a SLT nemcsak arra képes, hogy csökkentse a csontleépülést, hanem serkenti a csontappositiót is. Vizsgálatok igazolják, hogy a laserkezelés a vertikális csontképződést jelentősen stimulálja.

Szájnyálkahártya betegségekkel a mindennapos klinikai gyakorlatban a fogorvost keresik fel legtöbbször. A bakteriális vagy vírusos gyulladásos kórképek (herpes, aphtha, nem gyógyuló nyálkahártya fekélyek, krónikus gyulladásos jelenségek, stomatitis különböző formái) sokszor fordulnak elő. Ezek kezelésében jelentős szerepet játszik a SLT.

Mindennaposan előforduló kórkép a herpesz, amely fájdalommal, duzzanattal jár és a legtöbbször a felső ajakpíron vagy az ajak bőrén jelentkezik. A vírus okozta betegség minden negyedik, ötödik emberen rendszeresen visszatér, sem általános, sem helyi gyógyszeres kezelése nem megoldott. A betegség 8-14 nap alatt rendszerint spontán gyógyul. A soft laser terápia a bőrelváltozások megjelenését megelőző néhány órában a leghatékonyabb. Ilyenkor a tapasztalt beteg - akinek évente többször jelentkezik herpese- már érzi azt az el nem téveszthető zsiborgó, viszkető, fájdalmas érzést, mely a herpeses bőrelváltozások látható megjelenését megelőzi. Az ekkor végzett SLT látható laserfénnyel naponta történik. Rendszerint a betegség így a harmadik napon gyógyul. A laserkezelés nemcsak a betegség idejét csökkenti 2-4 napra, hanem a visszatérés frekvenciája is jelentősen (mintegy felére) csökken, ami talán még inkább fontos.

Az aphtha az egyik gyakoribb szájnyálkahártya megbetegedés, mely a betegek 10-60 %-ában jelentkezik valamikor az élet folyamán és gyakran visszatérővé válik. A nyálkahártya egy autoimmun jellegű reakciója, mely egy speciális streptococcus típus keresztreakcióját váltja ki. Az aphták kicsi, fájdalmas, fibrinnel fedett vörös elváltozások, melyek fekélyesnek tűnnek. Soliterek vagy multiplex formában is felléphetnek és általában 8-10 napon belül gyógyulnak heg nélkül. Van egy speciális formája a stomatitis aphthosa recurrens cicatricisans, amely nagyon fájdalmas, lassan gyógyul és hegszövetet hagy maga után. Kezelésükben a látható folyamatos lasersugár naponta alkalmazva 4-5 nap alatt gyógyulást eredményez az esetek kétharmadában, a maradék egyharmadot alig befolyásolja.

A fogextrakció (foghúzás) a szájsebészet egyik legegyszerűbb rutin beavatkozása, mégis gyakoriságánál fogva a legtöbb szövődménnyel ezzel kapcsolatban találkozhatunk. A beavatkozás az állcsontot és a lágyszöveteket egyaránt érinti és még a szájüregben található nagyon erősen fertőzött környezetben is csak ritkán okoz gyulladásos komplikációkat. Más szövődmények azonban felléphetnek e kezeléssel összefüggésben, amelyek miatt a posztoperativ laserkezelést feltétlenül meg kell említenünk. A szövődménymentes extrakciót követő néhány percben, az alveolusban a vérzés csökken. Coagulum jön létre, ennek kontrakciója révén fissurák keletkeznek, melyeket a baktériumok megfertőzhetnek. A szövetekben keletkező gyulladás az alveorális régióban a leukocyták mígrációját váltja ki, amely a felszínre irányul, így a coagulum sárga-szürke lepedékkel fedett, mely az infekcióktól való védelmet szolgálja. Három napon belül az alveolus falakból a kapillárisok kezdenek növekedni és három héten belül az egész

coagulumot benövik. Ezzel egy időben a seb szélén lévő epitheliális sejtek növekedésnek indulnak. Azután, hogy az alveolus felszíne bezáródik, granulációs szövet éretlen csontszövet által 1-2 éven belül átalakul. Ezen normális gyógyulási folyamat közben gyakorlatilag sem oedema, sem vérzés, sem fájdalom nem keletkezik.

Az implantatum valamint a csontpótló anyagok behelyezése előtt, a műtét alatt, közvetlenül a műtétet követően, a csontosodási szakban, valamint az implantatum funkcióba helyezését követően nagyon fontos szabályokat kell betartani és az implantatum számára szigorúan előirt feltételeket teremteni. Ez utóbbi létrehozásában és fenntartásában van jelentős szerepe a soft lasereknek. A műtétet követő komplikációk előfordulásából, valamint az implantáció sikerességéből lehet következtetni a laserek hatékony voltára. Az implantatum helyének előzetes kezelése lehetővé tette a praeoperativ fázisban a csontosodási folyamatok serkentése révén, hogy lehetőleg megfelelő tömörségű csont keletkezzen és álljon rendelkezésre. Ez extractiós helyek, műtéti csontdefektusok területén lerövidítette a várakozási időt. A féléves várakozás helyett 3-4 hónap múlva rendszeres / heti 2-szeri/ laserkezelés eredményeként elvégezhető volt a beültetés. A gyógyszeres kezelés mellett a laser segítette a gyulladásos folyamatok gyors sanatióját, valamint a csontpótló anyagok beépülését. A perioperativ fázisban - műtét közben - végzett egyszeri kezelés eredményeként a műtét utáni fájdalom, oedema kifejezett elmaradását láttuk.

A posztoperativ fázisban a műtétet követő 4-7 napban végzett napi laserkezelés következtében a varratokat a 6-8 nap megszokott biztonságos időtartam helyett már 4-5 nap múlva általában el lehetett távolítani. A varrat okozta drainhatás így jóval hamarabb kiküszöbölhető volt, kevesebb az esély kórokozóknak a friss műtéti területbe való bejutására. Erősebb sebzáródás, jobb biológiai zárás jött létre. Jelentősen lecsökkent a csontpótló anyagok kilökődésének veszélye. A csontosodási fázisban az osseointegrációs folyamat gyorsabban és kifejezettebben zajlott le, a hámtapadás erősödött, nagyobb számban fordult elő feszesen rögzülő ínyszél a laseres csoportokban. A heti kétszeri laserkezelés egyben preventiv hatású a lehetséges gyulladásos szövődményekkel szemben is. Funkcionális fázisban akkor szükséges a laserkezelés, ha az implantatum környezetében gyulladásos jelenségek lépnek fel. Az ekkor lökésszerűen adott 2 héten át alkalmazott kezelés elősegítette a parodontalis gyulladás, csontfelszívódási folyamat, nyálkahártya gyulladás sanatióját, elősegítette a megbomlott biológiai zárás reparálódását és a csontpótló anyagok beépülését.