Fogászati allergológiai tünetek felismerése, kórismézése, kezelése

 

Dr. GáspárLajos, Ecto Derma Polyklinika, Fogászati Diagnosztikai Központ Budapest



Az allergia kérdéskörére irányította a figyelmet az általánosnak mondható allergiás betegek számának kifejezett növekedése, a fogászatban az utóbbi években egyre gyakrabban jelentkezô allergológiai problémák, melyek mind az orvosok, a fogtechnikusok, mind a betegek között naponta számos kérdést vetnek fel. Ugyancsak erre irányították a figyelmet a külföldi tapasztalatok (Németországban a rutinszerûvé vált fogászati allergiavizsgálatok) vagy elsôként a hazai gyakorlatban elterjedt DMA mérése, amely idôközben már Németországban is bekerült az alkalmazásba.
Az 1980-as években a lakosság egyre jelentôsebb részénél figyelték meg az allergiás megbetegedések elszaporodását. Az 1990-es évek elejétôl a fogorvosi kezelésekkel összefüggésben, a fogászatban alkalmazott anyagokkal szembeni allergia gyakoribb elôfordulása észlelhetô.
Különös hangsúlyt ad a kérdésnek a fogászati anyagokkal kapcsolatba hozható megbetegedések egy jelentôs részénél a felmerülô iatrogén jelleg, mivel azt az orvos által a szervezetbe helyezett anyag esetén még a nagy körültekintéssel végzett kezelés kapcsán sem lehet könnyen kizárni. Az allergiás fogbetegek kezelése, különösen fogpótlással történô ellátása igen jelentôs orvosszakmai, technikai, társadalombiztosítási, költség-, etikai, jogi kérdéseket hordoz magában.

Allergének, allergiás reakciók, az allergiás jelenségek felismerése

A hazai dermatológiai szakkönyvek adatai szerint a bôrbetegségek nagyobbik része immunpatológiai eredetû, a bôrbetegek több mint fele ennek következtében kerül szakorvoshoz. A fogorvoshoz forduló betegek között hasonlóan sok az olyan akut, de még több a krónikus orális megbetegedéssel jelentkezôk száma, akik betegségének hátterében az immunpatológiai ok szintén valószínûsíthetô.
Az immunrendszer rendkívül bonyolult, interakciókból összetett, hálózatszerû apparátus, amelynek bármely részén keletkezô zavara a kóros jelenségek változatos képét okozhatja. A szájüregben és a bôrön igen gyakran elôforduló – legtöbbször kontakt úton keletkezô – különbözô vegyi anyagok, gyógyszerek stb. okozta allergiás jelenségek az ún. IV. típusú késôi allergiás reakciók csoportjába tartoznak. A IV. típusú allergiás reakció során az allergén fixálódik a szöveti sejtekhez, majd a keringésbôl T-lymphocyták érkeznek a helyszínre, és 24–72 óra elteltével létrehozzák – és fenntartják – lokálisan az allergiás reakciót, a következményes gyulladást.
Allergén lehet minden olyan anyag, mellyel az emberi szervezetet szenzibilizálni lehet. A kis molekulájú anyagok (pl. fémionok) általában makromolekulákhoz kapcsolódva fejtik ki allergén hatásukat, szenzibilizálják a szervezetet, és következményes megbetegedéseket okoznak (ekcéma, gingivitis stb.). A túlérzékenység kiváltásában szerepet játszó anyag allergén mivoltának igazolására alkalmas a bôrtesztvizsgálat (epicutan allergiás próba), melynek során az illetô személy bôrére helyezett vizsgált anyag 24–72 óra múlva helyi gyulladásos reakciót (késôi típusú bôrreakció) kiváltva diagnosztizálható. Ha a szervezet bármely területén ezzel az anyaggal kontaktusba kerül a – gyulladásos – reakció létrejöttére és fennmaradására lehet számítani.
A vegyi anyagokkal, fémekkel, egyéb allergénekkel történô érintkezés helyén – ha a szervezet elôzôleg ezekkel szemben szenzibilizálódott – akut gyulladás jön létre, lymphocytás, histiocytás infiltratum alakul ki. Ha az anyaggal a kontaktus tartós, a gyulladás idültté válik. A tünetek mutatkozhatnak a kontaktus helyszínén, vagy „szóródhatnak” más területekre is (bôrön át keletkezett kontaktust követôen a nyálkahártyára, nyálkahártyával való érintkezés után a bôrre stb.). Jellemzô az égô érzés, viszketés, vérbôség, vesiculák jelentkezése, hyperkeratotikus felület kialakítása.
A bôr- vagy nyálkahártyafelszínre kerülô szerves anyagok közvetlenül, a szervetlen anyagok fehérjékhez kötôdve válnak allergénné. A fehérjék lehetnek a hám saját fehérjéi is, ezért krónikus esetekben autoimmun reakció is létrejöhet.
A különbözô vegyi anyagok szenzibilizáló képessége igen változó, könynyen szenzibilizálnak a benzolszármazékok, egyes fémek (a króm, a nikkel, a kobalt, a higany), a festékek, a terpentin, a formalin, a növényi gyanták és balzsamok (kolofonium, perubalzsam, propolisz), a gyógyszerek (penicillin, chloramfenikol, paraben). A szenzibilizálódáshoz 6–14 nap szükséges, a már kialakult allergia esetén a tünetek megjelenéséhez 24–48 óra múlva várható. A már egyszer kialakult szenzibilizáció általában évekig, évtizedekig fennáll.
Jelentôs szerepük van a környezetben fellelhetô irritáló anyagoknak (mosószerek, kozmetikumok, vegyi anyagok) a szenzibilizáció kiváltásában, melyek bôrrel érintkezve a háztartásokban, irodákban, egyes más foglalkozási ágakban sok probléma forrásai. Mivel ezek között gyakori a fogászatban is alkalmazott anyag (pl. a háztartásokban a tisztítószerekben króm, nikkel, formalin, az irodákban nikkel, fenol, mûanyagok), az elôzetesen ezen helyeken szenzibilizálódott személyek a fogászatban is alkalmazott anyagra allergiásakká válhatnak anélkül, hogy a fogászati kezelés okozta volna allergiájukat. Ez az egyik magyarázata a sztomatológiában egyre tömegesebben tapasztalható allergiás problémáknak, és erre utal az is, hogy a fogászati anyagokra bôrtesztvizsgálat során bizonyított allergiás betegek között sokkal gyakoribb – 85–90%-os – a nôk elôfordulása.
A szájüregben levô anyagok közvetlen forrásai is lehetnek allergiás jelenségeknek, amire Poinsot már 1896-ban a galvanizmussal foglalkozó munkájában felhívta a figyelmet. Az utóbbi évtizedek elektrokémiai vizsgálatai, a szájüregben kialakuló elektromos potenciálviszonyok szerepe a fémek kioldódásában és a lakosság igen nagy számú allergizálódása irányította a figyelmet a fogászati anyagokra – elsôsorban a fémekre – mint az allergiás reakciók egyik lehetséges forrására. Az egyébként stabil összetételû, felszínû, nem oldódó, „bevizsgált” fogászati anyagok bizonyos körülmények között elveszthetik stabilitásukat, és a nyálban kioldódnak. Ennek létrejöttében a biológiai, kémiai, elektrokémiai korrózió játszik szerepet, amely rendkívül nagy fokú kioldódás esetén akár látható, közvetlen tüneteket is okozhat (pl. ínyszél- és nyálkahártya-tetoválódás). Az allergiás állapot kialakulását megelôzôen a fémkioldódás bizonyítása jelentôs kérdés, mivel az oldódó „aktív fémek” idôben történô eltávolításával esély van az allergia mint betegség kifejlôdésének megelôzésére. Ez a DMA-mérés (epidental teszt) legfontosabb célkitûzése.

Mint ismert, az allergénként viselkedô anyagok szerepet játszhatnak helyi és távoli reakciók létrejöttében:

Szájüregi reakciók:Erythema, gingivitis, stomatitis, cheilitis, glossitis, lichenoid jelenségek, kóros elszarusodás, leukoplakia
Bôrreakciók:ekcéma, dermatitis.

A fogászati anyagok – elsôsorban a fémek – leggyakrabban a szájnyálkahártyán vagy a bôrön játszhatnak szerepet allergiás tünetek létrejöttében. Nehéz meghatározni az allergiát kiváltó eredeti tényezôt. Fontosak egyes vegyi anyagok, mosószerek, a környezetben elôforduló anyagok, a kozmetikumok, nem elhanyagolható a munkahelyi, hobbi, bizsuk kiváltotta érzékenység sem. Amennyiben az illetô anyag iránti érzékenység már kialakult, a fogászati anyagok tekintetében is allergiás jelenségekkel találkozunk. Ezt figyelembe kell venni, még azokban az esetekben is, amikor az allergiát eredendôen nem fogászati anyag váltotta ki. Például olyan betegnek, akinek fémtartalmú fülbevaló okozott túlérzékenységet, az illetô fémet tartalmazó ötvözetbôl nem készíthetô fogmû, mivel az biztosan allergiás reakciót váltana ki akkor is, ha elôzetesen a beteg sohasem viselt fogmûvet. Fémtartalmú munkák készítése elôtt tehát a fogászati bôrteszt allergiavizsgálat (epicutan teszt) elvégzése feltétlenül indokolt más országokhoz hasonlóan hazánkban is, mivel a fogászati anyagokkal – különösen a fémekkel – szembeni túlérzékenység ma már igen jelentôs számban fordul elô.
Elsôsorban a megfelelô fémötvözetek kiválasztása jelent problémát. A klinikai vizsgálatokban hasznos minden bizonyítottan értékelhetô eljárás, amely információt szolgáltat az anyagok és a szervezet kölcsönhatására vonatkozóan, az anyagok szájüregbeli viselkedésével kapcsolatban. Így mind a diagnosztikai, mind a prognosztikai fémkioldódás-mérés fontos.

A fogászatban alkalmazott anyagok okozta szervezeti károsodás létrejöttének mechanizmusa

Az emberi szervezet idegen anyagokkal szembeni reakciójának létrejöttéhez szükséges:
• Az illetô anyagnak a szervezettel való közvetlen kontaktusa
Ez a fogászati anyagok esetén vagy a fogászati mûveletek során történik (lenyomatvétel, gyógyszeres ecsetelés stb.) vagy a fogászati munka során beépítésre kerül (tömés, fogpótlás stb.)
• Az anyagnak a szervezet által történô felismerése
Akkor képes a szervezet az anyag felismerésére, ha annak részecskéi (atomjai, ionjai, molekulái stb.) hozzáférhetôek a védekezôapparátus sejtjei számára, vagyis az anyag részecskéi oldatban vannak. Ehhez az anyagnak vagy eleve oldatban kell lennie (lenyomatanyag, gyógyszer stb.) vagy felületérôl kioldódási jelenségeket kell mutatnia (kémiai, elektrokémiai, biológiai korrózió). Stabil felszínû, kioldódást nem mutató anyag, amelynek részecskéi nem kerülnek a nyálba (nem oldódik) a szájüregben nem okoz szervezeti reakciót („szájálló” anyag).
• A megfelelô védekezôrendszer
aktív mûködése (pl. immunszupreszszió esetén nincs védekezô reakció)
• A másodlagos válaszreakciók létrejötte(urticaria, gyulladásos jelenségek stb.).

Igen sok ember visel évtizedeken át fémeket és más anyagokat a szájában, észrevehetô károsodások nélkül. Akik számára ugyanezen anyagok különbözô helyi és általános reakciókat okoznak, azoknál számolni kell az adott anyagnak az illetô személy szájában történô kioldódásával (ha nincs kioldódás, nem jön létre reakció). A folyamat a szervezet szenzibilizálódásához, allergizálódásához vezethet. Ezután következményes betegségek alakulhatnak ki (szájüregi elváltozások, bôrbetegségek stb.).
A szervezeti károsodás létrejöttében és fenntartásában szerepet játszó, kioldódást mutató anyagok maradéktalan eltávolítása indokolt, azután várható a másodlagos jelenségek súlyosságának csökkenése, megszûnése (8–10 nap után).
Az igazoltan allergiás reakciót okozó fogászati anyagok eltávolítása akkor is indokolt, ha feltételezhetôen nem a fogászati munka során keletkezett a szenzibilizáció, hanem már korábban kialakulhatott (pl. fülbevaló, óraszíj stb.).

A fogpótlások anyagaival szemben támasztott követelmények

A fogpótlás legfontosabb funkciója a rágóképesség visszaállítása, az esztétikai igény kielégítése. Jelentôs szempont, hogy a pótlás feleljen meg az orvosbiológiai elvárásoknak, legyen idôálló, ne okozzon semmiféle egészségkárosodást. Ha bizonyított a fogászati anyag okozta allergia, az allergiaforrás eltávolítása fogorvosi feladat.