Dento-maxillo-faciális radiológiai vizsgálatok

A fogorvosi diagnosztikai vizsgálatok jelentôsége napjainkban, V.

Beam Fogászati Diagnosztikai Központ, Ecto Derma Polyklinika Budapest
(Igazgató: Dr. Gáspár Lajos egyetemi docens)
Dr. Gáspár Lajos, Dr. Rajki Judit


Már száz éve az orvostudomány rendelkezésére áll a röntgendiagnosztika, melyet a fogorvosi gyakorlatban széles körben alkalmazunk. Az utóbbi évtized fejlôdése új eredményeket hozott, melyek bevonultak a mindennapi fogorvosi diagnosztika gyakorlatába, és egyes magas technológiai felkészültséget és szakismeretet igénylô beavatkozások ma már ezek nélkül elképzelhetetlenek.
1895. november 8-án Conrad Röntgen a katódsugaraknál nagyobb áthatolóképességû sugár felfedezésére jutott, majd 1896. január 23-án ezt nyilvánosan ismertette. Ezt követôen még 1896-ban – tehát egy éven belül – ezer tudományos közlemény és számtalan újságcikk foglalkozott az új módszerrel. Röntgen felfedezéséért 1901-ben Nobel-díjat kapott. Az elsô orvosi fogfelvétel Walkhoff braunschweigi fogorvos nevéhez fûzôdik, aki azt 1896 januárjában készítette. Az expozíciós idô még 5-10 percet igényelt, és a kép mai szemmel igen részletszegény volt. Hazánkban elsôként Iszlai szerkesztett saját fogászati röntgenberendezést, melyet 1897-ben mutatott be.
Az utóbbi évtized technikai robbanása, a komputerizáció, a képalkotó eljárások, az optika, lasertechnika fejlôdése az orvostechnikában is újat hozott, így a dento-maxillo-faciális radiológia területén is változások történtek. Közleményünkben a napjainkban használatos néhány fontosabb eljárásról készítünk rövid áttekintést.
A fogászati röntgenkészülékek kisebb vagy nagyobb teljesítményük alapján csoportokba sorolhatók. A kisebb teljesítményûek (45-55 kV-on, 5-7 mA csôárammal mûködnek) intraorális röntgenfelvételek készítésére alkalmasak. A nagyobb teljesítményû készülékekkel (60-70 kV-on 8-12 mA-es csôáram) egyes extraorális (pl. koponya stb.) felvételek is készíthetôk. A berendezések több típusa használatos, így a padozaton elhelyezkedô gördíthetô vagy padlóra rögzített állványos típusok, a falra szerelt karos változatok, valamint a fogorvosi egységkészülékre szerelt típusok. A fogfelvételek készítésére általában a 3x4 cm-es szabványfilm használatos, a gyermekek részére a 2,7x5,4 cm-est, az occlusalis felvételekhez az 5,7x7,6 cm-est alkalmazzuk. A „hagyományos” fogfilmek mellett megjelentek a világosban is elôhívható „gyorsfilmek” is. Ezek praktikusak pl. gyökérkezelés közben végzett felvételek esetében. A fogfelvételek elkészítésénél a megfelelô filmbeállítást filmtartó eszköz alkalmazása segítheti, mely nemcsak a pontosabb célzást teszi lehetôvé, hanem a késôbbiekben az azonos beállítás lehetôségét is megkönnyíti.

A leggyakrabban periapicalis felvételek készülnek, itt a szögfelezôs technika terjedt el. Ilyenkor a centrális sugár a fog és a film síkja közötti szög felezôjére merôleges. A gyökércsúcsi harmadra fókuszált sugárral a periapicalis terület ábrázolódik a legpontosabban. A gyökér a valóságoshoz képest hosszabbra, a korona rövidebbre vetül. Ha hosszú tubussal készítjük a felvételt, a torzítás kisebb mértékû. Ha a felvételeket párhuzamos technikával készítjük, célunk fogfelvételek készítése a lehetô legkisebb torzítással. Ezzel a hosszú tubusos technikával úgy készítünk felvételt, hogy a filmet a fog hossztengelyével párhuzamosan helyezzük a szájüregbe. Ezt anatómiai okokból csak a fogtól távolabbra helyezett filmmel tudjuk elérni, akár a szájüreg középvonalán túlra is kell helyezni, hogy pl. a felsô fogak gyökércsúcsa ne maradjon le a képrôl alacsony szájpad esetén. A fókusz–tárgy távolság itt 40-50 cm. A derékszögû felvételi technika esetén a filmtartó a röntgencsôhöz rögzített, így a centrális sugár mindig a film közepére és derékszögben esik. A párhuzamos technika számos elônyt biztosít: a szinte torzításmentes felvételt, a kisebb sugárterhelést, a pontos és reprodukálható filmbeállítást.
Koronafelvételek elsôsorban az approximális elhelyezkedésû fogszuvasodás kimutatását szolgálják. Ezt lehetséges a fogakhoz helyezett filmre, valamint szárnyasfilmre készíteni.
Ráharapásos felvételek esetén az intraorális filmeknél nagyobb filmek segítségével nagyobb területek ábrázolódnak, így jelentôsen segítik a jobb tájékozódást. Így betört gyökerek lokalizációja, törésvonalak, sinus, nyálkô, idegentest, impaktált vagy számfeletti fog, implantátum stb. elhelyezkedése, a környezô csontstruktúrákhoz való viszonya.
Röntgenstatus készítése során az intraorális felvételeket sorban egymás mellé rendezve helyezzük el, 11 vagy 14 filmre készítve, periapicalis vagy limbalis beállítást alkalmazva.
Extraoralis röntgenfelvételi technika esetén a filmeket a szájüregen kívül helyezzük el. Nagyobb területek ábrázolása biztosítható 13x18, 18x24, 24x30, illetve 15x30 cm-es filmekre, melyeket kazettába helyezünk. Ezeknél a felvételeknél nagyobb sugáradagok alkalmazása szükséges, de erôsítôfólia segítségével az expozíciós idô a tizedére, huszadára csökkenthetô. Állcsúcsfelvétellel, felfújt bucca felvétellel már kisebb nyálkövek kimutathatók. A posteroanterior, oldalirányú, axiális irányú koponyafelvételek, az occipito-nasalis orrmelléküreg felvételek, a felsô és alsó állcsont postero-anterior felvételek az arckoponya csontozatát ábrázolják. Az állkapocsízületrôl nyitott és csukott szájjal oldalról, valamint postero-antierior irányból készíthetôk felvételek. További speciális beállítású felvételekkel kivetíthetôk egyes arckoponya-területek (pl. arcus, ramus stb.).
A koponya-távfelvétel (teleröntgen) elônye, hogy mind a filmközeli, mind a filmtávoli területek rendkívül mérethûen ábrázolódnak. A képet 1,5-4 m távolságból készítjük. Mind a mért távolságok, mind a szögek korrektek, így alkalmasak tervezési feladatokhoz a csontstruktúrák és a lágyrészek vonatkozásában.
Tomográphia (rétegfelvétel) esetén folyamatosan mozgó sugárforrás és mozgó film segítségével csak a kívánt réteg ábrázolódik élesen, míg a rétegen kívüli területek elmosódnak.


A panoráma-rétegfelvétel (orthopantomographia) alkalmazása igen sok többletinformációt hozott a stomatológiai diagnosztikába. Lényegesen megkönnyíti a térbeli tájékozódást, egy képen „kiterítve” ábrázolhatók gyakorlatilag az alsó és felsô állcsontok, az ízületek, a fogazat, a processus alveoralisok, az arcüregek stb. A beteg beállítása során élharapást rögzítünk, hogy mindkét fogsor minél közelebbi síkba kerülve élesen ábrázolódjék. A legújabb berendezések több komputerizált programmal biztosítják a kép egész területén a megfelelô élességet, kontrasztosságot, kellô információt nyújtva a fogorvosi munkához. A legkorszerûbb berendezések automatikusan a koponyaméretnek megfelelôen állítják be a szükséges mozgatási paramétereket, így a felvételhez optimális réteg kiválasztása megtörténik. Az optikai beállítórendszer a sagittalis és a frankfurti horizontális pontos beállítását segíti, a komputervezérlés minden idôpillanatban az optimális dózist biztosítja. Így a kép mind a koponyastruktúrák kiterjedése, mind csontsûrûsége szempontjából optimális lesz, vagyis semmilyen képlet nem marad le a képrôl, nem lesz homályos, nem lesz túl sötét vagy világos egyetlen részlet sem. A high technology számos elemét tartalmazó rendkívüli precizitású berendezések ugyancsak kiváló tele-röntgenfelvételek készítésére is alkalmasak. A cephalometriás beállítások biztosan és reprodukálható módon végezhetôk. Példaként a Siemens 16 programos Orthophos CD-készülékét nézve, a következô vizsgálatokat tudjuk végezni: 1. Standard OP felvétel, 2. Fogakat tartalmazó állcsontterületrôl redukált felvétel, 3. Sinus és felsô állcsont felvétel, 4. Kétoldali fejecs felvétel, 5. PA felsôállcsonti felvétel, 6. Nyitott–csukott kétoldali ízületi fejecs felvétel (négy kép) egy képen, 7. Nyitott–csukott kétoldali rétegfelvétel (négy kép) az ízületi árokról, 8. Sorozatfelvétel oldalirányú a felsô állcsontról (6 felvétel) egy képen, 9. PA sorozatfelvétel a fejecsrôl (6 kép) egy képen, 10. Gyermek OP, 11. 1,25-szörös konstans nagyított OP kép, 12. Konstans kép a frontterületekrôl, 13. Az orrmelléküregek felvétele, 14. Féloldali OP baloldal, 15. Féloldali OP jobboldal, 16. Sorozat PA metszetfelvétel molaris régióban (6 kép). Fentieken túl 18x24-es vagy 24x30-as filmre készíthetôk teleröntgen, oldalirányú, axiális és egyéb beállítású felvételek.
A különleges vizsgálóeljárások között a mindennapi gyakorlatban a sialographia elsôsorban a nyálmirigy-kivezetôcsô vagy a nyálmirigy egészének vizsgálatára szolgál. Elsôsorban nyálkövesség, sialoadenosis, sialoadenitis, tumorok gyanúja esetén kerül rá sor.
Computertomographia során kizárólag a kiválasztott réteg ábrázolódik a képen az elôtte és mögötte levô rétegek egyáltalán nem játszanak szerepet. Így rendkívül nagy pontosságú képalkotás jön létre. Az eljárás alkalmas a csontszövetben, lágyrészekben lejátszódó folyamatok követésére. Egyes csontparaméterek megállapítására az implantológiában lehet hasznos.
Mágneses rezonancia (MRI) vizsgálat során nincs ionizáló sugárzás, hanem mágneses teret és radiofrekvenciás hullámokat alkalmaznak. A kémiailag, biokémiailag különbözô területek (pl. daganatok) elkülöníthetôk a környezô ép szövetektôl.
Radiovisiographia (RVG) esetén a fogakról röntgenfilm nélkül készíthetô röntgenfelvétel. A film helyére helyezett érzékelôrôl a felvillanások egy kamerába jutnak, majd a számítógép monitoron megjelenik a kép. A kép az expozíció végén azonnal látható. A kontraszt utólag is változtatható, nyomtatóval a kép papírra nyomtatható. Nagyobb felbontás is elérhetô zoom technikával (pl. csak periapicalis terület) így még részletgazdagabb képek nyerhetôk. Az eljárás hátránya viszonylag kis áttekinthetô terület (kb. gyermekfilm-méretû).
Az elôhívó-berendezések is egyre korszerûbbé válnak. Megjelentek a teljesen automatizált készülékek. Ezek két fôbb típusa ismert: a felfüggesztéses és a forgóhengeres fajták. A berendezések fénytetôvel ellátva nappali fény mellett is üzemeltethetôk. Az automaták 1,5-6 perc alatt elôhívják és szárazon kibocsátják a kész filmeket, egyszerre alkalmasak intraorális és extraorális felvételekhez.

A dento-maxillo-faciális diagnosztika napjainkban minden fogorvosi praxis számára elengedhetetlen szolgáltatásokat nyújt. Ugyanakkor az egyre korszerûbb és egyre nagyobb költséget jelentô komputerizált berendezések elsôsorban diagnosztikai központokban, nagyobb klinikákon használhatók ki, mivel ezek a technika rohammértékû fejlôdése miatt korszerûségüket néhány év alatt elvesztik, és soha meg nem térülô befektetésekké válhatnak egy-egy kisebb forgalmú rendelôben. Az orvos, beteg orvosszakmai, jogi biztonsága szempontjából a radiológiai vizsgálatok rendszeres elvégzése elengedhetetlen, így a kezelések megkezdése elôtti áttekintô OP-vizsgálatok a fogazati státus rögzítésére, az esetleges impaktált fogak, tumorok, egyéb rendellenességek diagnosztizálására, vagy az orthodonciai, implantológiai, szájsebészeti munka megtervezéséhez. Csak így kerülhetôk el azon esetek, amikor a már elkészült, szakmailag egyébként kifogástalan – mellesleg meglehetôsen költséges – porcelán körhidat fel nem fedezett impaktált fog, tumor, betört gyökerek, cysták, idegentestek vagy egyéb okból kell eltávolítani. Az indokolt esetben és megfelelô rendszerességgel elvégzett radiológiai vizsgálatok a komputerizált berendezésekkel jelentôsen nagyobb biztonsággal, kisebb sugárterheléssel, célzott információkkal végezhetôek és pótolhatatlanok a mindennapi fogorvosi tevékenységben. A korszerû fogorvosi diagnosztikai központokban a különleges eljárások is rendelkezésre állnak, valamint a problémás esetek megbeszélése céljából dento-maxillo-faciális radiológus szakorvos tart konzultációkat.