A szájüreg mikrobiológiai vizsgálata
A szájüreg mikrobiológiai vizsgálata
A fogorvosi diagnosztikai vizsgálatok jelentôsége napjainkban, IV.
Beam Fogászati Diagnosztikai Központ, Budapest (Igazgató: Dr. Gáspár Lajos egyetemi docens)
Dr. GáspárLajos és Dr. Barna Zsuzsa
Évtizedes fogorvosi oktatói gyakorlat szerint az egyetemi hallgatók felé azzal a hasonlattal érzékeltetôk a szájüregi mikrobiológiai viszonyok: hogy az emberi bélcsatorna alsó végének flóráját virágoskertnek nevezhetjük a szájüregéhez képest. És valóban, enyhén kifejezve: a szájüregben „sok minden” megtalálható.
Ezt a megfogalmazást sokszor a gyakorlat még túlszárnyalja, és olyan esetekkel találkozhatunk, melyek igen sokszor állítják nehéz feladat elé a fogorvosokat, és itt nemcsak a rendkívül elhanyagolt szájhigiénével rendelkezô „csôlakók” esetérôl van szó, hanem sokszor példamutató szájápolási kultúrát mûvelô betegek esetében is tapasztalunk makacs gyulladásos és egyéb panaszokkal járó elváltozásokat. Pl. látszólag tökéletes szájhigiénia mellett elôrehaladott tapadásveszteséget, a fogak meglazulását és korai elvesztését. Sok esetben „befolyásolhatatlan” ínygyulladással, az implantátumok érthetetlen elvesztésével, a fogsor alatt folyamatos gombásodással találkozunk. A betegek egy része ezek miatt a fogorvost okolja, valami hibát feltételez, nem értik, miért nem tudják megoldani évtizedek óta egyszerû problémáját, miért kell igen költséges fogpótlásait idô elôtt elveszítenie.
A fogorvos a mindennapi munkája során naponta szembesül az íny- és fogágybetegségek kérdésével. A magyar lakosság mintegy 95 százaléka szenved ínygyulladásban, ez ugyan kisebb-nagyobb fokú, de a destruktív fogágybetegségtôl a lakosság mintegy 20 százaléka, közel egymillió ember szenved. Ezeknek a betegeknek az ellátása nehéz – az esetek döntô részében ezidáig „megoldhatatlan” – feladat elé állította az orvost, hacsak a fogextractiót nem számítjuk „megoldásnak”.
A probléma végleges rendezésére tett próbálkozások eredményét mutatja az a felmérés is, melyben 12500 sorkatonának (18-20 éves, „egészséges” férfiak) a fogazatát értékelve megállapítottuk, hogy minden száz fôbôl 14 részére a nagyfokú foghiányok miatt fogsor készítendô. A hazánkban elvégzett extrakciók okai között megszaporodott a parodontitis miatti foghúzások száma, ezek Gera adatai szerint elérik a 40 százalékot. 45 év felett az extrahált fogak túlnyomó részét emiatt távolítják el.
Színvonalas fogorvosi munka nem végezhetô a nyilvánvaló mikrobiológiai kórokok csökkentése vagy megszüntetése nélkül. Ennek hiányában az eredmény csak átmeneti lesz, az elkészített munkák azok kihordási idejüknél jóval hamarabb mennek tönkre, és gyakran konfliktus forrásaivá válnak orvos és beteg között. Az esetek nagy részében elegendô lehet az alapos depurálás, de óvatosságra int ismert vagy sokszor nem ismert rizikópáciensek esetén a közismert bakteriémia jelentkezése. Emiatt elengedhetetlenül szükséges a beteget szájüregi mikrobiológiai vizsgálatra küldeni, és a szakember tanácsai szerint eljárni. Az egyénre szabott megfelelô gyógyszeres kezelés jelentôsen hozzájárulhat a fogorvosi munka sikerességéhez, a sokszor súlyos iatrogén – esetenként fatális – szövôdmények elkerüléséhez.
Az utóbbi évtizedben tudományos kutatások célpontjába került az íny- és fogágybetegségek mikrobiológiai viszonyainak elemzése. Ezek a munkák rávilágítottak a szoros összefüggésre a dentális plakk baktériumai és az íny- és fogágybetegségek között. Ugyancsak felfedezhetô mikrobiológiai összefüggés egyéb szájnyálkahártya elváltozások (stomatitis, denture stomatitis, cheilitis angularis, nyelv és bucca gyulladásos folyamatok) hátterében. Ezek mikrobiológiai vizsgálatok alapján adott terápiás javaslatokkal többségében sikeresen kezelhetôk.
A szájüreg mikrobiológiai jellemzôiA normál szájflóra igen komplex aerob–anaerob flórából áll. Dominálnak a Gram-pozitív aerob és fakultatív anaerob baktériumok, a flóra zömét streptococcusok és actinomycesek alkotják. Igen kis csíraszámban vannak jelen egyes anaerob baktériumok mint prevotellák, fusobacteriumok, veillonellák, spirochaeták. A normál flóra a mennyiségébôl adódóan, valamint biológiai gátló anyagok termelése révén is gátolja az exogén, periodontopatogén baktériumok megtelepedését.
Exogén fertôzés révén olyan periodontopatogén baktériumok is bejutnak a szájüregbe, melyek jelenléte nem egyeztethetô össze az egészséges parodontiummal. Ilyenek a Porphyromonas gingivalis, Haemophilus (korábban Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus. Ezek a kórokozók egészséges ínyben nem képesek kolonizálódni és szaporodni, csak megfelelô helyi vagy szisztémás predisponáló tényezôk hatására. Ilyen helyi tényezônek számít a dentális plakk jelenléte, mely jelenleg a legfontosabb etiológiai tényezônek számít a fogágybetegség kialakulásában. Egyéb rizikótényezôk lehetnek a szájban található a plakkretenciót fokozó tényezôk (tömés, fogpótlás), diabetes, vérképzôszervi, immunológiai, hormonális elváltozások, kemoterápia, hosszan tartó szisztémás antibiotikum kezelés, a dohányzás. Az így szájba kerülô periodontopatogén baktériumok képesek kolonizálódni, elszaporodni és proteolitikus enzimjeik révén parodontális szövetpusztulást okozni.
Az íny és a parodontium gyulladásos betegségei – szájegészségi katasztrófa fenyeget
Gingivitis esetén megemelkedik a Gram-negatív anaerob baktériumok száma, és a normál flóra lassan kiszorul, átengedve a helyét a patogéneknek, pl.: jellemzô a Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Veillonella parvula, Campylobacter rectus és a spirochaeták száma jelentôsen megnô. Akkut fellángolás esetén kialakulhat az ANUG, mely leromlott szervezetben továbbterjedésre képes, és a torokban a Plaut-Vincent anginát, a buccán a NOMA-t okozni. Hátterében mindig ki kell zárni a HIV-pozitivitást! Az ANUG kialakulását megelôzi a spirochaeták és Prevotella intermedia csíraszámának igen jelentôs megemelkedése (tehát nem következmény), s ennek a flórának az elnyomásával az ANUG megelôzhetô!
Terhességi gingivitis kialakulásáért a sulcusban megemelkedô ösztradiol- és progeszteron-szint hatására kolonizálódó Prevotella intermedia a felelôs. Parodontitisrôl akkor beszélünk, amikor a fogat rögzítô apparátus is érintett a folyamatban, tapadásveszteség, csontpusztulás, fogvándorlás és mély, valódi tasakok láthatók. A jellemzô mikroflóra a Gram-negatív anaerobok, melyek a baktériumok 90 százalékát adják. Megkülönböztethetünk felnôttkori lassan és gyorsan progrediáló, valamint refrakter parodontitist, melyeknek jellemzô patogén baktériumai a Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Haemophilus actinomycetemcomitans (30 százalékban).
A fiatalkori parodontitis lokalizált (LJP) és generalizált (GJP) formáját ismerjük. Jellemzô patogén domináló flórája a Haemophilus actinomycetemcomitans, mely igen sok virulenciatényezôvel bír, többek között képes infiltrálni a kötôszövetet, s ezért mechanikus tisztítás révén nem eradikálható (sôt, inváziója fokozható!). Tehát fontos tisztában lennünk a jelenlétével, mert ez erôsen befolyásolja a terápia megválasztását és sikerességét.
Az eddig leírtak igen jól érzékeltetik, hogy milyen nehéz egy ilyen változatos flórájú, sok rizikófaktorú betegségben a fogorvosnak „vakon”, a kórokozó pontos ismerete nélküli kezelés. A terápia sikerességét nagyban befolyásolja, hogy ma már tudjuk, a Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Haemophilus actinomycetemcomitans nem eradikálható maradéktalanul a tasakból még sebészi kürettázzsal sem, szükség van a szisztémás, célzott antibiotikumos kezelésre is. Ehhez persze tudnunk kell, hogy milyen kórokozóval állunk szemben. A fogágybeteg mély ínytasakjában megbúvó baktériumokból állandóan minimális mennyiségû baktérium kerül a véráramba, mely gócbetegség okozója is lehet. Másrészrôl ez a tasakflóra közvetlen veszélyt is jelenthet a szív- és keringési rendellenességgel bíró betegek fogászati ellátása során, mivel a rizikócsoportba tartozó betegeknél pl.: mûbillentyû, rheumás endocarditis, implantátumok, ízületi protézisek immunhiányos állapotok, csak megfelelô antibiotikus védelem mellett végezhetô olyan beavatkozás, mely átmeneti bakteriaemiával jár (extractió, depurálás, szájsebészeti mûtétek).
A szájnyálkahártya infekcióiA szájnyálkahártya felszíneinek normál flóráját zömében aerob és fakultatív anaerob baktériumok alkotják. Obligát anaerobokat egészséges körülmények között csak a nyelvháton találhatunk. A normál flóra alkotói: viridans streptococcusok, Neisseria, Lactobacillus, Actinomyces, Corynebacterium és Propionibacterium speciesek, Candida albicans.
A stomatitis hátterében leggyakrabban Candida albicans, enterococcusok, bélbaktériumok, staphylococcusok állhatnak. gyengült immunreakciók esetén kell számítani valamilyen lokális (lichen planus, erythema multiforme, pemphigoid, afta, malignus tumor) vagy szisztémás (leukémia, pemphigus) ok miatti megzavart ökológiai egyensúlyra, mely lehetôséget teremt a patogén flóra túlnövéséhez.
A denture stomatitis hátterében legtöbbször Candida albicans vagy Staphylococcus aureus infekció áll, esetleg valamilyen bélbaktérium.
A cheilitis angularist igen gyakran a rosszul elkészített vagy túlságosan elkopott fogpótlás miatt a lecsökkent harapási magasság okozza. A nasolabiális redô folytatásaként megjelenô ráncot, mely a nyállal kontaminálódva erodálódik, gyakran kevert Candida albicans és Staphylococcus aureus uralja és képezi az infekció talaját.
Igen sok nyelv-infekció hátterében is kereshetünk mikrobiológiai okot, úgymint hyperplasia, térképnyelv, median rhomboid glossitis esetében. A flóra általában komplex, Candida albicans, Staphylococcus aureus, bélbaktériumok.
A bucca elváltozásaiban is vezetô szerep jut a Candida albicansnak, mely hyperkeratotikus, erythematosus vagy pseudomembranosus formában jelenhet meg.
Mikrobiológiai diagnosztikus szabályok 1. A nyálkahártya gyulladásos elváltozása esetében nem zárható ki mikrobiális eredet vagy összefüggés csak a klinikai jelek alapján.
2. A nyálkahártya-infekciók szubjektív és objektív (klinikai) jelei igen nagy változatosságot mutatnak, és az infektív komponens csak mikrobiológiai diagnózis alapján zárható ki.
3. Klinikailag igen sok esetben nem lehet különbséget tenni a különbözô bakteriális, virális, gomba- és parazita-infekciók között.
4. Sikertelen vagy csak részlegesen hatásos antimikrobiális terápia jelezhet szisztémás vagy lokális diszfunkciót.
Mikrobiológiai mintavételA mintavétel során két típusú mintát veszünk, egyet tenyésztés, egyet pedig mikroszkópos vizsgálat céljából. A mintavétel elôtt a környezô nyálkahártyát izoláljuk, a vizsgálandó felszínt dezinficiáljuk, elkerülendô a normál flórával való kontaminációt és diagnosztikus hibát. Ezután a nyálkahártyafelszínrôl kaparékot veszünk, melyet transzporttáptalajban juttatunk el a mikrobiológiai laborba. Íny- és fogágybetegség esetén a mintavétel steril papírpoénnal történik, melyet speciális folyékony transzportközegben szállítunk a laborba. Gombavizsgálat esetén a direkt kenet még a beteg jelenlétében kiértékelésre kerül.
Az eredmény interpretálása
Gombavizsgálat során a festett kenetbôl megállapítjuk a gombák jelenlétét. A Candida albicans akkor tekinthetô patogénnek, ha nagy számban látható a kenetben, ill. a gombasejtek döntôen fonalas alakokat (pseudohyphák) képeznek, mely invazív képességre utal. Szükség esetén antimikotikum-érzékenységet is vizsgálunk.
A nyálkahártya felszínekrôl történô tenyésztés során meghatározzuk a domináló, általában aerob flórát és terápiás javaslatot teszünk. Az íny- és fogágybetegségek esetében az anaerob flóra százalékos összetételét tudjuk megadni, koncentrálva a periodontopatogén speciensekre.
A mikrobiológiai vizsgálatok jelentôségeElméletileg nyilvánvaló, a gyakorlatban azonban alig tapasztalható az a tény, miszerint a szakma szabályai szerint csak a szájsebészeti, majd parodontális szempontok szerint szanált szájüregben szabad konzerváló, majd protetikai, különösen implantológiai vagy fogszabályozó kezeléseket kezdeni. Nem észlelhetô még a tudatos gyakorlati munkában, hogy csak a paradontális rendezett szájban szabad tömést vagy végleges fogpótlást készíteni.
A szájhigiénia helyreállítása és fenntartása adja meg a biztonságot beteg és orvos számára, hogy a fogorvosi beavatkozások eredményesek, tartósak és az igényeknek megfelelôek lesznek. A mikrobiológiai vizsgálat célja a szájüreg általános állapotáról, egyes területek célzott vizsgálatával patológiás területekrôl felvilágosítást adni, diagnózist a kórokozókra vonatkozóan, valamint terápiás javaslatot. A mikrobiológiai diagnózis és a kezelési javaslat a hagyományos fogorvosi beavatkozások eredményességét megsokszorozhatja, segítséget nyújt az egészséges állapot eléréséhez és fenntartásához. Különösen a rizikóbetegek és a nagyobb rizikóval járó beavatkozások sikerességének, valamint a fogorvos jogi védelmének biztosításához ma már elengedhetetlen a mikrobiológiai viszonyok figyelembevétele, és az ajánlott fogorvosi és gyógyszeres kezelések elvégzése.
