A Fogászati allergológia
A fogászati allergológiai tünetek felismerése, kórismézése, kezelése II.
Dr. GáspárLajos
Ecto Derma Polyklinika, Fogászati Diagnosztikai Központ Budapest
A fémek szájállóságaA fogászati fémek szájállósága kémiai és fizikai hatásokkal szemben tanúsított ellenálló képességét jelenti. A vegyi szájállóságot a kémiai és elektrokémiai korrózió rontja, mely lehet foltos, pontszerû, kristályközi és szelektív.
A kémiai korrózió legtöbbször oxidáció formájában játszódik le. Egyes fémek nem oxidálódnak (pl. arany), mások felszínén védô oxidréteg képzôdik (pl. ón, cink), de csak azok szájállóak, melyek ellenállnak az elektrokémiai korróziónak is.
A szájüregben a nyálban mint elektrolitban a fémek egy bizonyos fokú elektromos potenciál létrejötte felett galvánelem módjára viselkednek, a fém felületérôl ionok mennek át az elektrolitba. Ennek eredményeként fémkioldódás játszódik le.
A szájban a fémkioldódás a páciens számára szubjektív panaszokat okozhat (fémíz, savanyú íz, bizsergés), valamint szájüregi tünetekkel járhat (nyálfolyás, nyálkahártyafekély, hyperkeratosis, ínygyulladás).
Gyakorlatilag a korróziós folyamat produkálja az anyagok felszínérôl kilépô részecskéket. Korrózió elsôsorban ott jön létre, ahol a nyálban történô vegyi oldódás, kopás játszódik le, de a leggyakoribb az elektromos potenciálkülönbség következtében kialakuló elektrokémiai korrózió. Ennek oka lehet forrasztásnál két fém közötti potenciálkülönbség, bimettalizmus (két fémanyag érintkezése: amalgámtömés mellett fémkorona, fémkorona alatt fémtömés, fémek összeforrasztása), a lokális ph. változása, fémanyagok nyálban mint elektrolitban történô oldódása, mely aktív oldódó fémfelületet eredményez.
A fogorvosi gyakorlatban leggyakrabban allergiás jelenségeket okozó anyagokA fogászati bôrteszt-allergiavizsgálatok hazai publikált anyagai szerint a megvizsgált betegek 35-40%-a mutat pozitív allergiás reakciót valamilyen fogászatban alkalmazott anyaggal szemben, 10-15%-uk férfi, 85-90%-uk nô. A pozitív reakciót mutatók közül a 41-50 év közötti korcsoportba tartozik a legtöbb beteg. Az allergiás páciensek 2/3-ad részében egy anyagra, 1/3-ad részében több anyagra egyszerre fordul elô reakció. A legtöbb pozitív esetet a fémek adják, ezek között is a nikkel, kobalt, palládium, króm és kadmium vezetik a gyakorisági listát.
A fogpótlások fémanyagai szerepelnek gyakran allergénként, de hasonlóan a tömôanyagok, a fogszabályozó készülékek anyagai is szerepet játszhatnak allergiás jelenségekben.
A fogászati tömôanyagok lehetséges mellékhatásai között az allergiás jelenségek gyakran szerepelnek.
• Az amalgámban a higany, réz, stroncium, ezüst szerepelnek lehetséges allergénként.
• A kompozitok (beleértve a kompomereket, dentinragasztókat stb.) esetében a formaldehid szennyezôdések, glutáraldehid, az oldható üvegtartalom (barium, stroncium), kvarcrészecskék, fluorid komplexek, savazó zselé.
• Az üvegionomer cement esetében az alumínium, stroncium, fluorid, savak, üvegrészecskék, poliakril-polimelainsav.
• Féminlayk palladium, réz, ezüst, indium, iridium, nikkel, króm, kobalt.
• Kerámia inlay-k fémoxidok, színezôanyagok.
Az allergia – mint megbetegedés – kórismézése, az allergia anyagának azonosításaValamely fogászatban alkalmazott anyaggal vagy anyagokkal szembeni már kialakult allergia kimondásához, ezen allergia diagnózisának felállításához a jelenleg világszerte elfogadott módszer, a fogászati epicutanteszt-allergológiai vizsgálat elvégzése, fontos információt nyújt a fémkioldódás bizonyítása.
Az epicutan teszt fogászati diagnosztikai vizsgálatot erre felkészült, megfelelô személyi és tárgyi feltételekkel, allergológiai jártassággal rendelkezô bôrgyógyász szakorvos végezheti.
Mikor indokolt dermato-allergológiai epicutan teszt allergiavizsgálat végzése?A) FölöslegesHa a beteg korábbi fogmûve által okozott panaszok irritatív jellegûnek minôsíthetôk, mert ezek okaként helytelen konstrukció, decubitus, galvanizmus, fertôzéses vagy egyéb irritatív tényezôk feltételezhetôk; a beteg anamnézisében semmilyen más jel nem utal allergiára.
B) SzükségtelenHa a beteg anamnézisében semmiféle kontakt allergiára utaló adat nem található (pl. karóra, fém, bizsu, mûanyagok epoxi-ragasztó okozta dermatitis vagy ekzema, nem ismert eredetû bôrgyulladás stb.) és ugyanakkor a tervezett fogászati kezelés és fogmû értéke nem túl magas (nem éri el az aktuális minimálbér értékének a 6-szorosát).
C) EllenjavalltHa a páciensnek éppen aktívan zajló, esetleg allergiás eredetû betegsége (urticaria, toxicoderma, dermatitis, atopia, ekzema stb.) van – eredettôl és jellegtôl függetlenül.
Ha a beteg szervezetében a reaktivitást befolyásoló gyógyszer (antihystamin, steroid, immunszupresszív szer, antibiotikumok stb.) van jelen.
Ha a páciens súlyos általános megbetegedésben szenved, általános állapota rossz.
Ha a páciens terhes.
D) IndokoltHa az alkalmazni tervezett fémanyag, ötvözet, mûanyag, egyéb anyagok összes összetevôjének allergén volta a kórelôzmény alapján biztonsággal nem zárható ki.
E) KötelezôHa a páciens anamnézisében bármilyen kontakt allergiára utaló panasz vagy adat szerepel (fogászati és nem fogászati egyaránt) akár fémekkel, mûanyagokkal, vegyi vagy más anyagokkal stb. szemben.
A dermato-allergológiai epicutanteszt-allergiavizsgálat módszereA fogászati allergiavizsgálatokat az Európai Unió elôírásai szerint a Nemzetközi Contact Dermatitis Kutató Csoport (ICDRG) ajánlásának figyelembe vételével a német BRIAL szabványosított anyagaival célszerû végezni. Vizsgálat elôtt a beteg 2 napon át a hátát krémmel nem kenheti. A bôrtesztanyagok felragasztását követôen, rutinszerûen 48 órával olvassák le az elsô, majd 72 órával a második eredményt, szükség esetén 96 órával, illetve késôbbi idôpontban is. Ehhez a betegnek összesen legalább három idôpontban kell a rendelésen megjelennie, nem úszhat és napozhat eközben. A tesztsorok az allergiát okozó anyagok gyakorisági különbségei miatt országonként eltérnek egymástól.
A „fogászati standard anyagok” listája a leggyakrabban alkalmazott anyagok allergiatesztjét adja. Akkor lehet informatív, ha általános információra van szükség, fémtartalmú pótlások nincsenek a beteg szájában. A lista a fogászatban változó anyagfelhasználással együtt változik. (Az egyes tesztanyagok esetén megjelöljük a BRIAL katalógus kódszámot, az illetô tesztanyag nevét és koncentrációját.)
„Standard anyagok” fogászati tesztsora
Acrilát tesztsor1. 2300 Triethylenglycol-dimethacrylat 2%
2. 2301 Ethylenglycol-dimethacrylat 2%
3. 2308 Methyl-methacrylat 2%
4. 2309 Bisphenol-A-dimethacrylat 2%
5. 0327 Bisphenol A 1%
Egyéb fogászati anyagok tesztsora6. 0101 Benzoylperoxid
7. 0326 N,N-Dimethyl-p-toluidin 2%
8. 0401 Eugenol 1%
9. 2302 2-Hydroxi-4-methoxy-benzo-phenon 2%
10. 2350 Hg freies amalgam 20%
11. 2351 Gamma-freies amalgam 5%
12. 1309 Higany (Quecksilber) 0,5%
A fogászatban alkalmazott gyógyszerek tesztsora13. 1201 Tetracain HCl 1%
14. 1203 Lidocain HCl 1%
15. 0304 Hydrochinon
A fogászati fémsor tartalmazza a leggyakoribb fémeket, melyek a hidak, koronák, fémlemezek, implantátumok anyagaiban szerepelnek. Így a meglevô, vagy a tervezett új pótlások esetére az elôzetes bôrteszt elvégzése – a standard sor mellett – további fontos (döntô) információt jelenthet.
„Fogászati fém tesztsor”21. 0001 Króm (Kaliumdicromat) 0,5%
22. 0007 Nikkel (Nikkel II sulfat) 5%
23. 0005 Kobalt (Kobaltklorid) 1%
24. 2420 Arany (Arany-tetra-chlorid) 0,1%
25. 2303 Platina (Ammoniumtetra-chloroplatinát) 0,25%
26. 2306 Réz (Kupfersulfat) (foly.) 1%
27. 2307 Kadmium (Cadmiumsulfat) 2%
28. 2311 Tantál 1%
29. 2400 Cink (Cinkchlorid) 1%
30. 2401 Molibdén (Ammoniumheptamolybdat) 1%
31. 2402 Ón (Zinn-II-chlorid) 0,5%
32. 2411 Palládium (Palladium-chlorid) 0,1%
33. 2405 Vas (Vassulfat) 5%
34. 2413 Gallium (Galliumoxid) 1%
35. 2419 Titán (Titan-IV-oxid) 0,1%
36. 2415 Ezüst (Silber kolloidal) 0,1%
Speciális anyagokAmennyiben a felhasználásra tervezett (különleges, új stb.) fogászati anyagban olyan anyag is szerepel, melyet sem a standard sor, sem a fémsor nem tartalmaz, ezek célzott vizsgálata is indokolt, szükséges lehet a biztonságos alkalmazhatóság érdekében.
Az allergiás fogbetegek ellátásának szempontjai– Évtizedes tapasztalatok szerint az arany, platina és titán alkalmazása esetén rendkívül csekély a valószínûsége allergiás jelenségek keletkezésének.
– Gyakran figyelhetô meg keresztreakció, például nikkelallergiás beteg palládiumra is érzékenységet mutat.
– A fogászati anyagokkal – elsôsorban fémekkel – szembeni allergia kialakulásáért nem lehet kizárólag a fogorvosokat, fogtechnikusokat felelôssé tenni, igen sokszor más célú eszközök váltják ki azt (pl. ékszerek).
– Igen sok esetben, a fogászati anyagokkal szembeni allergiát eredendôen nem fogászatban alkalmazott anyagok indukálták (pl. nikkel allergia fülbevalótól ered), de a fogászati célú felhasználást is lehetetlenné teszi (az elsô fém szájba helyezésekor is allergiás reakció jöhet létre).
– Igazolt allergia (bôrteszt) esetén az illetô anyagot tartalmazó fogászati munkák eltávolítása abszolút indikált, fémkioldódás igazolása esetén mérlegelendô.
– Fogászati anyagok szájban történô korróziója, igazolható kioldódása (pl. ínyszél tetoválódása stb.) esetén azok cseréje bôrteszt elvégzését követôen indokolt, ismert másodlagos szájnyálkahártya- vagy bôrtünetek jelentkezése nélkül (azok megjelenése elôtt) is.
– Fogászati célra csak ismert összetételû, megfelelô engedélyekkel rendelkezô anyagok használhatók, melyek nem tartalmaznak olyan összetevôt, mellyel szemben a beteg ismert allergiás reakciója várható (bôrteszt eredménye).
Szakmai követelmények adott fémre allergiás páciens fogpótlásának elkészítéséhez1. A régi – allergiát mutató – fémet tartalmazó vagy nem ismert összetételû pótlásokat el kell távolítani.
2. Az új pótlások ötvözetében csak igazoltan az adott beteg számára negatív epicutanteszt eredményt adó fémek szerepelhetnek.
3. Olyan ötvözetet kell választani, mely alkalmas hidak, koronák, fémlemezek, finommechanikai eszközök stb. készítésére – melyek aktuálisan a páciens számára szükségesek.
4. A páciens szájában lehetôség szerint csak egyféle fémötvözetbôl készült munkák legyenek.
5. A fémötvözet legyen alkalmas többféle leplezés viselésére (kerámia, mûanyagok stb.).
6. A fémötvözet olyan ismert, bevizsgált, engedélyezett anyag legyen, mely azonos standard összetételben más idôpontban is hozzáférhetô.
7. Olyan fémötvözetek felhasználására kell törekedni, melyek a szájüregi viszonyok között stabilan viselkednek, a megfelelô fogtechnikai technológia betartása esetén stabilak. Nem károsítják az emberi szervezetet, erre alkalmas vizsgálatokkal ez bizonyítható.
Teendôk fogászati anyagokkal szembeni allergia esetén, és az allergia kialakulásának megelôzése– Ha a páciens anamnézisében vagy vizsgálata során a szájüregben vagy a száj környékén allergiára utaló jelek észlelhetôk, ez irányú kivizsgálása (bôrteszt-allergiavizsgálata) indokolt.
– Fogászati anyagok szájban történô korróziójának, kioldódásának (pl. ínyszél tetoválódása) gyanúja esetén a kioldódás megállapítása, a bôrtesztvizsgálat indokolt, egyéb másodlagos szájnyálkahártya- vagy bôrtünetek jelentkezése nélkül is.
– Bizonyított fogászati anyagokkal szembeni allergia esetén az ilyen anyagot tartalmazó fogászati munkák maradéktalan eltávolítása indokolt. Fel kell hívni a páciens figyelmét az ilyen anyagok teljes elkerülésére (pl. ékszerek, óraszíj).
– Ha a páciens anamnézisében valamilyen anyaggal szembeni allergia vagy annak gyanúja szerepel, fogászati anyagok (elsôsorban fémtartalmú pótlások) alkalmazása elôtt a behelyezendô anyagokra vonatkozó prognosztikus tesztvizsgálat elvégzése indokolt, a bôrteszt és a kioldódás mérése együtt ad komplett eredményt.
– Csak ismert összetételû, ORKI-engedéllyel rendelkezô anyagok használhatók fogászati célra.
– Fogorvosi munkák során egy páciens számára lehetôleg egyféle fémanyag felhasználása célszerû.
Dr. GáspárLajos
